Gäller from 2011-01-01
DELEGERING av HSL-uppgifter inom Heby kommun
Nedanstående person har erhållit undervisning, instruktion och uppföljande kunskapskontroll
angående utförandet av rubricerade uppgifter som är daterade och signerade på baksidan.
Hon/han äger rätt att självständigt och enligt föreskrifter utföra uppdraget.
Genomgång i valda delar av SOSFS 1997:14, 2000:1 samt SFS 2010:659 har utförts:
Namn
Personnummer
Område
Befattning
Delegeringen är tidsbegränsad till högst 1 år och gäller:
Från:
Till:
Sign:
Sign:
Återkallad/Avslutad:
Datum:
SSK/DSK:
.................................................................................................................
Underskrift
(Omprövas om utfärdande sjuksköterska slutar sin tjänst)
Undertecknad accepterar uppdraget och är medveten om sitt yrkesansvar vid utförande av
arbetsuppgifterna. Arbetsuppgiften innebär att jag betraktas som hälso- och sjuk-vårdspersonal.
Jag bär själv ansvaret för hur jag fullgör mina arbetsuppgifter.
................................
............................................................................. ……………
Datum:
Underskrift:
Sign:
Sign. medicinskt ansvarig sjuksköterska: …………………………
Originalblankett till: MAS som skickar kopia till delegerande, delegat samt personakt!
Följande medicinska arbetsuppgifter har delegerats till:
Namn:
* Enskild namngiven person
Sign
Överlämna läkemedel från dosett/Apo-dos,
övervaka intag, samt dokumentera.
Överlämna personliga vb. läkemedel/
dokumentera
Applicera ögondroppar/salva
Applicera örondroppar/salva
Administrera vagitorier
Ge lavemang ex. Microlax, Klysmol
Applicera medicinska plåster
Kontroll av P-glucos
*¹ Iordningställa samt injicera ordinerad
insulindos med insulinpenna subcutant (till
patient med stabil blodsockernivå) samt
dokumentera
*² Utföra urinkateterbyte
*³ Skötsel, spolning samt kontroll av
urinkateter
*⁴ Skötsel av stomi/byte av stomipåse
*⁵ Administrering av inhalatorer
*⁶ Skötsel av trakeostomikanyl
*⁷ Sugning av övre luftvägar
*⁸ Syrgasbehandling/Pariboy/O2 konc.
*⁹ Kvalificerad sårvård
*¹⁰ Övrigt ex. (RIK) som kan delegeras
enlligt aktuell lagstiftning
*Bilaga finns för att kompl. med de namn som uppgiften gäller för, samt vilken uppgift enligt angivet nummer ¹, ² osv..
