Var vänlig fyll i detta frågeformulär/hälsohistoria och ta med det till första besöket.
Namn .............................................................
Personnummer ...............................................
Adress ............................................................
.......................................................................
Tel.hem..........................................................
Tel.arb ...........................................................
Tel.mobil .......................................................
Partner/sambo eller annan närmast
anhörig:
Namn..............................................................
Personnummer ...............................................
Tel. hem .........................................................
Tel arb ...........................................................
Tel mobil........................................................
Sysselsättning ................................................
Sysselsättning ................................................
Vilket land är du född i…………………….
Utbildningsnivå (grundskola/gymnasium/högskola)………………………………………………..
Din upplevda hälsa före graviditeten…………………………………………………………………
Allergi/överkänslighet mot tex läkemedel........................................................................................
Senaste menstruations första dag …………………Blöder antal dagar……………………
Antal dagar från menstruationens första dag till nästa menstruations första dag………………
Graviditetstest positiv datum .......................
Slutade med preventivmedel datum ............. ……Typ av preventivmedel ...........................................
Längd .............................. cm
Röker? Nej
Ja
. Har slutat
Snusar? Nej
Ja
Antal cigaretter per dag innan du blev gravid ______
Antal cigaretter nu _______
Alkoholvanor innan du blev gravid? .............................................................................................
Alkoholvanor nu? ...........................................................................................................................
Sociala förhållanden
Sammanbor med barnafadern
Ensamstående
Annan familjesituation
Partnern har barn från tidigare förhållande/-n födda år: .............................................................
Problem med arbets- och/eller bostadsmiljö?
Nej
Ja
Om ja, vad?………………………………………………………………………
Förvärvsarbete: Heltid
Deltid
Arbetssökande
Försökt att bli gravid i antal år: ................ Åtgärd?
Studerar
Nej
Sjukskriven
Ja .....................................
Tidigare graviditet/-er och förlossning/-ar år: .......................................................................................
Vilket sjukhus? …………………Tidigare barns vikt:………………......... Friskt barn idag?..............
Tidigare missfall år:……………………………Tidigare abort/-er: ....................................................
Normal förlossning? Kejsarsnitt? Eventuella komplikationer/problem under tidigare graviditet/er, förlossning/-ar:
................................................................................................................................................................
Om du har ammat tidigare, hur länge? ................... Amningsproblem?
Nej
Ja .......................
Sida 1 av 2
Sjukdomar/ärftlighet i familjen även i barnafaderns familj (syskon, föräldrar) :
Blödningssjukdom
Blodpropp
Högt blodtryck
Sköldkörtel/Ämnesomsättningssjukdom
Missbildningar
Annan allvarlig sjukdom
Kommentar: ...................................................
Nedstämdhet/Depression/Ångest
Diabetes
.......................................................................
Missbruk droger/alkohol/medicin
Jag har eller har haft:
Hjärta/kärlsjukdom
Blodpropp
Nedstämdhet/Depression/Ångest
Stress/utmattningssymtom
Har eller haft kontakt med
kurator/Psykolog/Psykiatriker
Gulsot
Gynekologisk sjukdom eller operation Vad? .
Ämnesomsättningssjukdom
Upprepade urinvägsinfektionen
Urinvägsmissbildning
Lungsjukdom eller astmabesvär
Njursjukdom
Tarmsjukdom/Ulcerös colit/Mb Crohn
Sockersjuka (Diabetes mellitus)
Ledsjukdom/SLE
Epilepsi
Kroniskt högt blodtryck
Ätstörning
Sjukhusvård utomlands under senaste 12 mån.
Operation bröstplastik
Andra större operationer
Annan sjukdom ..............................................
Allergi / överkänslighet…………………….
Fått blodtransfusion någon gång?
Nej Ja
Gynekologisk cellförändring år: ........................... Senaste cellprov taget år: .....................................
Jag har, nu i början på graviditeten, behandlat med följande mediciner:
(Ange namn, styrka och dos och när du började använda medicinen)
.........................................................................................................................................................
Jag har blivit röntgad eller fått vaccination inom de senaste 4 månaderna:
(Ange vad, var och när)
.........................................................................................................................................................
Livsstil:
Motionsvanor:
Kostvanor: .......................................................................................................................................
Ytterligare frågor som jag vill diskutera med min barnmorska:
Extra stöd psykologiskt eller socialt
Rökavvänjning
Mycket stor rädsla/oro
Annat missbruk
Kostråd
Annan fråga
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
KHV och BB/förlossningsavdelningarna i Halmstad och Varberg rapporterar till ett Graviditetsregister vars
syfte är att främja god mödrahälsovård för alla, att möjliggöra uppföljning och utvärdering av vården som
erbjuds under graviditet och att skapa ett underlag för evidensbaserad sjukvård. Läs mer här:
http://www.graviditetsregistret.se/
Samtycke till Biobank? Vissa prover som tas under graviditeten sparas anonymt. Läs mer här:
http://www.biobanksverige.se
Datum och namn underskrift: ................................................................................................................ .
Sida 2 av 2
