Ansökningsblankett för Organisationer utan medlemmar gällande
verksamhetsbidrag och bidrag till lokalkostnader för år 2017
Organisationsuppgifter
Organisationens namn:
Organisationsnummer:
Adress
Postadress:
Postnummer:
Ort:
Besöksadress (om annan än postadressen):
E-postadress:
Webbadress:
Organisationens telefonuppgifter
Telefonnummer/mobilnummer:
Betalningssätt (välj ett alternativ)
Plusgiro nr:
Bankgiro nr:
Kontaktuppgifter
Ordförande:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Behörig firmatecknare:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Kassör:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
Organisationens kontaktperson, om annan än ordförande:
Telefonnummer/mobilnummer:
E-postadress:
1. Verksamhetens planerade aktiviteter
Bidrag söks till stadsövergripande aktiviteter som riktar sig till äldre som fyllt 65 år och som är
boende eller hemlösa inom Stockholm stad.
Redovisa vilka aktiviteter som avses och kostnaderna för dessa på särskild blankett.
Ansökan avser bidrag till organisationens aktiviteter. Belopp:
Sida 1 av 3
2. Hyra av lokal enligt kontrakt
Organisation med hyreskontrakt kan ansöka om bidrag till lokalhyran. Om lokalen delas med
annan organisation eller verksamhet, ska det framgå hur hyran fördelas mellan parterna.
Ange årshyran för lokalen.
Ange hur stor lokalen är (kvm).
Ansökan avser bidrag till lokalhyra. Belopp:
Kopia på hyreskontrakt och hyresavi för juli-september 2016 ska bifogas.
3. Fasta lokalkostnader
Organisation som hyr lokal har också möjlighet att söka bidrag till fasta lokalkostnader.
Specificera vilken typ av lokalkostnader som avses och kostnaderna för dessa på särskild
blankett. Med fasta lokalkostnader avses till exempel: el, bredband, renhållning, försäkring etc.
Ansökan avser bidrag till fasta lokalkostnader. Belopp:
4. Förbrukningsvaror
Organisation som hyr lokal också möjlighet att ansöka om bidrag till förbrukningsvaror.
Specificera vilken typ av förbrukningsvaror som avses och kostnader för dessa på särskild
blankett. Med förbrukningsvaror avses till exempel: toalettpapper, tvål, pappershanddukar etc.
Ansökan avser bidrag till förbrukningsvaror. Belopp:
5. Övriga kostnader
Organisation som har övriga kostnader, för att kunna bedriva verksamheten, kan ansöka om
bidrag för dessa kostnader. Specificera vilken typ av poster som avses och kostnaderna för dessa
på särskild blankett.
6. Övrigt
1. Hur många personer, 65 år och äldre boende eller hemlös inom Stockholms stad, tog del av
era aktiviteter under 2016?
2. Hur många personer, 65 år och äldre boende eller hemlös inom Stockholms stad, planerar ni
kommer ta del av era aktiviteter under 2017?
3. Bidrar annan förvaltning i staden till organisationens verksamhet för äldre?
Ja
Nej
4. Om ja. Ange vilken förvaltning och hur den bidrar till organisationens verksamhet.
5. Får organisationen ekonomiskt stöd från annan organisation, huvudman?
Ja
Nej
6. Om ja. Ange hur mycket och för vilka aktiviteter.
Sida 2 av 3
7. Bedriver organisationen vinstdrivande verksamhet?
Ja
Nej
8. Organisation som beviljats verksamhetsbidrag för 2016 ska i april/maj 2017 lämna en av
årsmötet godkänd årsredovisning och revisionsberättelse. Årsredovisning och
revisionsberättelse ska endast avse den verksamhet som organisationen av Äldrenämnden
beviljats bidrag till. Redovisningen lämnas digitalt.
9. Har organisationen lämnat årsredovisning och revisionsberättelse för 2015?
Nej
Härmed intygas att lämnade uppgifter är korrekta.
Ort
Datum
Behörig firmatecknares namnteckning
Namnförtydligande
Följande bilagor ska bifogas ansökan
Bilaga 1.
Registerutdrag från Skatteverket där organisationsnumret framgår.
Bilaga 2.
Organisationens stadgar.
Bilaga 3.
Utdrag ur årsmötesprotokoll där det framgår vilka som ingår i styrelsen och vem som
är behörig firmatecknare.
Bilaga 4.
Redovisa organisationens planerade aktiviteter och beräknade kostnader för
respektive aktivitet.
Bilaga 5.
Kopia på hyreskontrakt samt hyresavier för juli-september ska bifogas.
Bilaga 6.
Redovisa vilken typ av fasta lokalkostnader och beräknade kostnader för dessa.
Bilaga 6.
Redovisa vilken typ av förbrukningsvaror och kostnaderna för dessa.
Bilaga 7.
Övriga kostnader som organisationen har sökt bidrag till ska redovisas, både vilken typ
av poster och kostnaderna för dessa.
Ansökningshandlingar ska ha inkommit äldreförvaltningen senast den 28 september 2016
Ansökan skickas digitalt till:
[email protected]
Sida 3 av 3
