Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
Osteoporos
Definition
Osteoporos definieras som en systemisk skelettsjukdom med nedsatt bentäthet och förändrad
mikroarkitektur. Den kliniska manifestationen av osteoporos är lågenergifraktur, definierad
som fraktur efter fall från stående eller lägre. De vanligaste frakturerna som orsakas av
osteoporos är kot-, höft-, handleds-, överarms- och bäckenfraktur.
Varje år sker i Sverige ca 70 000 frakturer varav 18 000 höftfrakturer. I Gävleborg sker ca
2100 frakturer varav 550 höftfrakturer, som en följd av skört skelett. Detta medför stora
lidanden för de enskilda patienterna och en enorm hälsoekonomisk belastning. Behandling
mot benskörhet reducerar risken för kotkompression med 50-70 % och mot höftfraktur med
40-50 %.
Patogenes
Primär osteoporos
Postmenopausal osteoporos är relaterad till östrogenbortfall efter klimakteriet.
Åldersberoende osteoporos är uppkomst av benskörhet vid naturligt åldrande. Efter 65 års
ålder sker benförlusten i samma utsträckning hos båda könen.
Sekundär osteoporos
Benskörhet orsakad av
• Underliggande sjukdom t ex myelom, hyperpara-thyreoidism, malabsorbtion, KOL,
vitamin D-brist, njurinsufficiens, leversjukdom, hypercortisolism och manlig
hypogonadism.
• Biverkan av läkemedelsbehandling t.ex. vid behandling med systemisk glukokortikoider,
aromatasinhibitorer, supressionsdoser av tyroxin, samt GnRH analoger.
Vem ska utredas med bentäthetsmätning?
Följande patienter bör erbjudas bentäthetsmätning
• Kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma
• Vid annan lågenergifraktur och ett FRAX-värde >15%
• Planerad eller pågående systemisk glukokortikoidbehandling dagligen i mer an tre
månader
• Vid misstänkt sekundär osteoporos som inte finns med i FRAX t.ex. män med känd
hypogonadism, endogen hyperkortisolism, organtransplanterade eller under
transplantationsutredning
För följande patienter kan man överväga bentäthetsmätning
• Tidig menopaus, dvs. innan 45 års ålder
• Postmenopausala kvinnor med låg vikt (BMI<20)
Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
•
•
•
Systemisk inflammatorisk sjukdom
Malabsorptionstillstånd
Behandling med läkemedel som sänker nivåer av könshormoner, t.ex. aromatasinhibitorer
och GnRH-agonister
Vid osteoporos rekommenderas en utredning för att utesluta de vanligaste sekundära
osteoporosformerna. Hög misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer
hos män under 65 år samt kvinnor under 50 års ålder.
Basutredning vid osteoporos
• Anamnes
Riskfaktor-, fraktur- och smärtanamnes. Symtom på sjukdom som kan ge sekundär
osteoporos. Läkemedel. Nutrition. Funktionsnivå. Hereditet för fraktur. Minskad
kroppslängd. Menopausålder. Rök- och alkoholvanor. Falltendens.
• Status
Fokus på allmäntillstånd, längd, vikt, rygg, balans, nutritionsstatus och tecken på sekundär
osteoporos.
Vid primär osteoporos är laboratorieprover normala. Prover tas för att utesluta sekundär
osteoporos. Hb, SR, s- kalcium, ALP, TSH, kreatininbaserat eGFR samt testosteron hos män.
Vid klinisk misstanke på störd kalciumomsättning kontrolleras S-25-OH-vitamin D och SPTH. Vid misstanke på myelom kontrolleras P-elfores samt U-elfores.
•
Röntgen bröst- och ländrygg
Patient med misstänkt kotkompression skall i första hand utredas med röntgen bröst- och
ländrygg.
Behandling av osteoporos
Indikation för behandling baseras på en sammanvägd riskvärdering. Syftet med behandlingen
är att förebygga fraktur. Starka riskfaktorer är osteoporos, tidigare lågenergifraktur, hereditet
och kortisonbehandling.
Beslut att behandla med benspecifika läkemedel baseras på kombinationen av
bentäthetsvärdet i T- eller Z-score och förekomst av kliniska riskfaktorer.
Behandlingsindikation
Läkemedelsbehandling bör alltid övervägas till:
Primär osteoporos
• Patienter med lågenergifraktur i höft eller kota.
• T-score < -2,0 i rygg eller höft och en fragilitetsfraktur.
• T-score < -2,0 i rygg eller höft och FRAX > 30%.
• Vid osteoporos och annan stark riskfaktor
Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
Systemisk ( intravenös/ per oral) kortisonbehandling mer än tre månader motsvarande
5 mg Prednisolon dagligen
Alla patienter skall erbjudas kalcium (500-1000 mg/d) och vitamin D (800 E/d) om ingen
kontraindikation föreligger.
Behandlingsindikation
• Tidigare fragilitetsfraktur oavsett bentäthet.
• T-score < -1.
Generell behandling
Osteoporosbehandling för att förebygga nya frakturer vid primär osteoporos bygger på tre
delar
• Livsstilsfaktorer
Benvävnaden regleras av mekanisk belastning. Att motionera och röra på sig är därför
viktigt för att bevara bentätheten. Träning medför även att muskelmassan och balansen
förbättras vilket minskar risken för fall och efterföljande fraktur. En sund och balanserad
kosthållning rekommenderas, inklusive ett säkerställt intag av kalcium och vitamin D.
Rökning ska undvikas eftersom det påskyndar osteoporos-utveckling. Fallprofylax bör
beaktas. Om möjligt bör läkemedel som påverkar balansen undvikas. Gör värdering av
synförmåga, gånghjälpmedel, hemmiljö samt överväg i vissa fall höftskydd.
• Optimering av kalcium- och vitamin D-intaget
Kalcium och vitamin D, motsvarande 500 mg kalcium och 800 E vitamin D dagligen, ges
rutinmässigt som basbehandling vid benspecifik läkemedelsbehandling oavsett vitamin D
-nivå. Avkall kan göras vid njursten, hyperparathyreoidism och sarkoidos. S-kalcium och
kreatinin bör kontrolleras vid åtminstone ett tillfälle efter insatt kalcium- D-vitaminterapi.
Kalcium och vitamin D som monoterapi används endast vid kortisonbehandling hos
patienter där låg absolut risk för fraktur föreligger, som underhållsbehandling efter
avslutad bisfosfonatbehandling i 1-2 år samt om en konstaterad brist är identifierad.
• Benspecifika läkemedel
Innan behandlingsstart ska hypokalcemi korrigerats.
1:a handsval
Generiskt alendronat som veckotablett (70 mg/vecka) eller risendronat ( 35mg/vecka) är
förstahandsval vid behandling av osteoporos. Kontraindikationer är dyspepsi,
sväljningssvårigheter, nedsatt njurfunktion (clearence <35 ml/min) samt mindre lämpligt
vid demens och misstanke om bristande compliance.
2:a handsval
Årliga infusioner av 5 mg zoledronsyra är andrahandsval vid behandling av osteoporos.
Ges när patienter inte kan ta alendronat pga. sväljningssvårigheter, gastrointestinala
Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
biverkningar eller vid bristande compliance. Kontraindikation är nedsatt njurfunktion
(clearence <35 ml/min).
3:e handsval
Denosumab är tredjehandsval vid behandling av osteoporos då zoledronsyra ej är lämpligt
pga. nedsatt njurfunktion eller då patienter drabbats av ospecifika biverkningar av
bisfosfonater.
Anabol behandling
Vid uttalad osteoporos och multipla kotkompressioner samt vid nya kotkompressioner
under pågående antiresorptiv behandling, kan anabol behandling med teriparatid (Forsteo)
användas. Denna behandling bör skötas via specialist.
Uppföljning av läkemedelsbehandling
Peroralt bisfosfonat, generiskt alendronat 70 mg/vecka alternativt risendronat 35
mg/vecka
• Initialt planeras för fem års behandling
• Kontakt inom tre månader efter insatt behandling för att kontrollera compliance. Kan
ske telefonledes via sjuksköterska.
• DXA efter två år för bedömning av behandlingseffekt, bestämma behandlingstid och
ställningstagande till eventuellt terapibyte.
• Uppföljande bentäthetsmätning rekommenderas vid utsättningen samt 2-3 år efter
avslutad behandling.
• Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte minskat görs
uppehåll 2-3 år. Individuell bedömning görs om fortsatta kontroller.
Behandlingstiden kan förlängas för patienter med kotkompressioner och kvarstående
osteoporos enligt DXA till 10 år. Behandlingen bör då omvärderas vartannat år.
Infusionsbisfosfonat, zoledronat 5 mg iv årligen
• Initialt planeras för tre års behandling, kan förlängas upp till 6 år för patienter med
kotfrakturer, ny fraktur eller uttalat låg bentäthet.
• Inför varje infusion kontrolleras S-Ca och njurfunktion.
• Kontroll DXA efter 2-3 år där tolkare ger förslag om ställningstagande om fortsatt
behandling samt 3 år efter avslutad behandling.
Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
Denosumab (Prolia) 60 mg subkutant var sjätte månad
Kontinuerlig behandling då effekten av Denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling därför
bör man sträva efter att fortsatta behandlingen. Behandlingen bör omvärderas vartannat år.
•
•
•
S-Ca bör kontrolleras inför injektion.
För riskpatienter som t.ex. patienter med kort tarm, metastatiserande prostatacancer
eller njursvikt ska S-Ca kontrolleras 5 – 7 dagar efter injektionen.
Kontroll DXA efter två år.
Symtomatisk behandling
Osteoporos utan fraktur ger inga symtom. Kotfraktur är starkt underdiagnostiserad men ger
ofta upphov till akut smärta och kan visa sig som diffus trötthetskänsla och värk i ryggen.
Med anledning av kutryggighet kan patienten även få symtom med andfåddhet, putande buk
och minskad kroppslängd.
Patienter med akut symtomgivande kotkompression kan behöva starka analgetika. Efter ca tre
månader är frakturen vanligtvis läkt och man bör försöka sätta ut smärtlindrande behandling.
Inte sällan kvarstår en smärtproblematik som är mer av muskuloskeletal karaktär. Denna värk
kan behandlas med fysioterapi och lättare analgetika.
Övriga frakturer såsom höft-, handleds-, bäcken- och överarmsfraktur handläggs på sedvanligt
ortopediskt sätt.
Osteoporosläkemedel kan användas under frakturläkningstiden.
Korsetter och ryggortoser kan ibland vara till hjälp. Prefabricerade korsetter som ej kräver
individanpassning är egenansvar i Region Gävleborg och patienten hänvisas till Hjälpmedel
SAM eller annan butik. Där mer avancerade korsetter med individanpassning krävs skrivs
remiss till ortopedteknisk verkstad.
Den ortogeriatriska patienten
Manifest osteoporos med multipla frakturer är vanligt hos de biologiskt äldre. I denna grupp
av patienter kan just de återkommande frakturerna med ortopedisk intervention, rehabilitering
samt ökad hemtjänst vara ett stort hälsoekonomiskt problem. Viktigt att veta är att diagnostik
och behandling av den geriatriska patienten inte skiljer i princip från övriga
osteoporospatienter. Benspecifika läkemedel har samma effekt oavsett ålder. Utredningens
omfattning och åtgärdernas inriktning påverkas pga. att dessa patienter ofta är sköra ur alla
hälsoaspekter. Hos de allra äldsta är den genomsnittliga tiden kortare till nästa fraktur (1–2 år)
medan tidsperioden hos de relativt sett yngre är 5–15 år.
Behandling med perorala bisfosfonater kräver god compliance. Detta kan vara en begränsande
faktor hos åldrade och multisjuka patienter.
Upprättare:
Läkemedelskommitten
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2017-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2018-12-31
Fastställare:Läkemedelskommitten
Tack vara långvarig effekt och god följsamhet är zoledronsyra speciellt lämpligt till denna
grupp. Försämrad njurfunktion kan dock vara en begränsande faktor. I dessa fall kan
Denosumab (Prolia) vara ett bra alternativ.
Bentäthetsmätning måste inte utföras på den ortogeriatriska patienten med multipla frakturer.
Risken för fraktur är så hög att behandlingsindikation föreligger.
Vid höftfraktur hos patienter över 80 år startas utredning och behandling utan att först göra
bentäthetsmätning. Osteoporossköterska gör individuell bedömning om DXA-mätning är
aktuell.
Särskild hänsyn bör tas vad gäller fallförebyggande åtgärder.
Läkemedelsbiverkningar
Biverkningar med antiresorptiv behandling
Mag- och tarmbesvär i form av retningar i matstrupe och magsäck utgör en vanlig biverkan
vid peroral bisfosfonatbehandling. En mer ovanlig biverkan av bisfosfonat är led- och
muskelsmärta. Vid intravenös behandling med zoledronsyra är det vanligt med feber, muskel, led- och huvudvärk samt influensaliknande symptom under 1-2 dygn efter infusionen.
Risken för biverkningar avtar med infusionstillfälle (45 % vid 1:a dosen till 10 % vid 3:e
dosen) och om profylax med analgetika används (19 % till 10 %, 1:a respektive 3:e dos).
Denosumab (Prolia) har i registreringsstudien (Freedom) rapporterats öka risken för
hudinfektion som ledde till sjukhusinläggning (0,4 % vs 0,1 % i placebogruppen), men denna
riskökning har inte observerats i efterföljande studier med läkemedlet.
Sällsynta biverkningar
Bisfosfonatbehandling ger ökad risk för osteonekros i käken (ONJ). Incidensen hos
onkologipatienter (som ges höga doser i hög frekvens) beräknas till 1-15%. Hos
osteoporospatienter är incidensen nära den för allmänna befolkningen (0,001 till 0,01 %
jämfört med <0,001 %). Risken för atypisk subtrokantär femurfraktur är förhöjd (3.2–50 fall
per 100 000 personår). Befintlig evidens talar för att risken för ONJ och atypisk femurfraktur
med denosumab liknar den för bisfosfonater. Risk-nyttosambandet kan beskrivas utifrån
följande exempel: 5 års behandling med bisfosfonater hos 100 000 patienter resulterar i att
175 höftfrakturer, 1470 kotkompressioner och 945 radiusfrakturer undviks på bekostnad av 16
atypiska femurfrakturer.
