Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Utbildningsdag i pediatrisk gastroenterologi med fokus på
förstoppning och reflux, Göteborg 111110
Suzanne Nilsson
överläkare
Barn- och ungdomsspecialistcentrum
Angereds Närsjukhus
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Gastrit orsakad av Helicobacter pylori
I rutinutredning av reflux ingår EJ HP-diagnostik
Annan orsak:
Steroidbehandling
NSAID-behandling
Funktionell dyspepsi
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Patientfall 1
11-årig flicka född -84 remiss från skolläkare -95 med
frågeställning Helicobacter pyloriinfektion
Föräldrar från Rumänien. Far haft magsår.
Ont i mellangärdet sedan 2 år, sura uppstötningar, rapar v a
morgon då hon vaknar, ibland retrosternal smärta och svårt
att andas.
I status ordentligt palpationsöm i epigastriet.
Remiss kir DSBUS. Esofagogastroskopi ua. PAD Helicobacter
pylori. Beh Omeprazol och Amoxicillin. Tel uppföljning +
utandningstest ua.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
När blir man infekterad ?
Bakterien koloniserar magsäckens slemhinna under en lång tid
oftast som en kronisk infektion under hela livet och ger kliniska
symtom hos ca 20%
Bakteriens virulens (CagA, VacA) och värdfaktorer spelar sannolikt
roll
HP är vanligaste orsaken till duodenalt ulcus hos barn
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
I en Europeisk multicenterstudie gastroskoperades 1233
barn med symtomatisk Helicobacter pylori infektion. Man
fann duodenalt ulcus hos < 5 % av barn <12 år och hos
ca 10% av tonåringar.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori / Patogenes
Skadorna som uppkommer på
magsäckens epitel beror på att
H.pylori fäster till magsäckens
slemhinna med särskilda
vidhäftningsorgan, varefter den
ammoniak som bildas och de
toxiner som bakterien utsöndrar
kan skada de närliggande
cellerna.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori /Patogenes
Apoptos
Autofagocytos, en cellprocess som finns integrerat i det medfödda
immunsystem. In vitro har man sett att H.pylori VacA toxin inducerar
autofagi. Istället för att begränsa skada av toxinet så kan också
bakteriens replikation och överlevnad underlättas.
HP producerar stora mängder ureas som bryter ner urea till ett moln av
ammoniak som bakterien sedan omger sig med. På så sätt höjs pH i
mikromiljön runt bakterien.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
Bakterien är en utmaning att behandla:
Den har utvecklat resistens mot många antibiotika framförallt
metronidazol, clarithromycin och kinoloner.
Det finns ett enormt stort antal H.pylori organismer i magsäcken.
Bakterien kan överleva i den sura miljön i magsäcken och intracellulärt.
Antal patienter i utvecklingsländer som reinfekteras är hög.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
Trots att H.pylori infektion är både en vanlig och allvarlig bakteriell
infektion så är sällan behandlingen optimerad utan empirisk.
Behandlingsresultaten är sämre än för antibiotikabehandling av
andra infektionssjukdomar.
Val av antibiotikabehandling för en infektionssjukdom görs oftast på
basen av odling och resistensbestämning.
Noninvasiv resistensbestämning för H.pylori kan än så länge bara
göras för claritromycin, i faeces.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
Val av behandling kan förbättras om man känner till det lokala,
regionala resistensmönstret för bakterien.
Med några få undantag i världen så har claritromycinresistensen
ökat till en nivå där trippelterapi inte längre är effektiv
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
Misstänk H.pyloriinfektion om barnet har:
•
•
•
•
•
•
Invandrarbakgrund
Ont högt upp i buken
Palpationssmärta i epigastriet
Viktstagnation, andra orsaker uteslutna
Morgonkräkningar/illamående
Förälder/syskon som har/har haft magkatarr, magsår, cancer i
magsäcken
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pylori
Utredning
•
Urea-utandningstest, F-Helicobacterantigen
•
Esofagogastroduodenoskopi + PAD + odling och
resistensbestämning + CLO-test (ureas snabbtest)
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
FIGURE 1
Evidence‐based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children.
Koletzko, Sibylle; Jones, Nicola; Goodman, Karen; Gold, Benjamin; Rowland, Marion; Cadranel, Samy; Chong, Sonny; Colletti, Richard; Casswall, Thomas; Elitsur, Yoram; Guarner, Jeannette; Kalach, Nicolas; Madrazo, Armando; Megraud, Francis; Oderda, Giuseppina
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 53(2):230‐243, August 2011.
DOI: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90
FIGURE 1 . Proposed algorithm of how to treat Helicobacter pylori infection in pediatric patients. AMO = amoxicillin; CLA = clarithromycin; EGD = esophagogastroduodenoscopy; FISH = fluorescence in situ hybridization; HP = H pylori; MET = metronidazole; PPI = proton pump inhibitor; PUD = peptic ulcer disease. *In areas or populations with a primary clarithromycin‐
resistance rate of >20% or unknown background antibiotic resistance rates, culture and susceptibility testing should be performed and the treatment should be chosen accordingly. #If susceptibility testing has not been performed or has failed, antibiotics should be chosen according to the background of the child (1).
Copyright 2011 by ESPGHAN and NASPGHAN. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
2
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pyloriinfektion
Aktuella läkemedel / Behandling
•
•
•
•
Omeprazol (O)
eller
Esomeprazol (O)
Amoxicillin (A)
Clarithromycin (C)
Metronidazol (M)
0,5 mg/kg x 2, max 40 mg x 2
25 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2 ?)
10 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2 ?)
10 mg/kg x 2 ( max 500 mg x 2 ?)
Behandling:
• OAC i 7-14 dagar eller
• OAM i 7-14 dagar eller
• OA i 5 dagar + OCM i 5 dagar
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Helicobacter pyloriinfektion
Vid kvarstående H.pyloriinfektion trots given behandling, tänk på:
• Resistenta bakterier
• Dålig compliance
• Reinfektion eventuellt pga sjuk familjemedlem som ej fått
behandling
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN !
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och
NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43
•
•
•
•
•
•
Det primära målet skall vara att finna den underliggande orsaken till
magtarmsymtomen, inte bara förekomst av HP.
HP-utredning bör inte göras på barn med funktionell buksmärta.
Hos barn med förstagradssläkting som har ventrikelcancer så kan
HP-testning övervägas.
Hos barn med refraktär järnbristanemi, där andra orsaker har
uteslutits kan man överväga att testa för HP.
Det finns otillräckliga vetenskapliga bevis för ett orsakssamband
mellan HP infektion och ÖLI, otiter, födoämnesallergi, SIDS, ITP,
kortvuxenhet.
För att diagnostisera HP infektion i samband med
esofagogastroduodenoskopi rekommenderas att biopsier från
antrum och corpus tas och skickas för PAD.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och
NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43
•
•
•
•
•
•
Det rekommenderas att diagnosen av HP infektion baseras antingen
på en pos histopatologi + pos ureas snabbtest(CLO-test) eller en
positiv odling.
Urea utandningstest är en tillförlitlig noninvasiv test för att kunna
bestämma om HP blivit eradikerad.
En validerad ELISA-test för HP-antigen i avföring är också tillförlitlig
för att avgöra om HP eradikerats.
Det rekommenderas att man kontrollerar utandningstest, fhelcobacterantigen tidigast 4 v efter avslutad behandling.
Vid duodenalt ulcus och HP infektion rekommenderas behandling.
Om HP infektion hittas via biopsi, men utan förekomst av duodenalt
ulcus så kan beh övervägas.
Angereds Närsjukhus
- Vård och varsamhet nära människan -
Evidencebaserade guidelines från ESPGHAN och
NASPGHAN för Helicobacter pylori infektion hos barn
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Aug;53(2):230-43
•
•
•
•
•
•
•
”Testa och behandla” strategi rekommenderas inte för barn.
Hos barn som har HP infektion och en förstagradssläkting som har
ventrikelcancer kan behandling erbjudas.
Övervakning av graden av antibiotikaresistens i olika länder, hos
barn och ungdomar, rekommenderas.
I första behandlingsomgången trippelbehandling med OAC/OAM
eller sekvensterapi.
Resistensbestämning för clarithromycin rekommenderas innan
trippelterapi i populationer med hög förekomst av resistens(>20%)
mot HP.
Trippelterapin bör ges i 7-14 dagar.
En tillförlitlig noninvasiv test för kontroll av om HP har eradikerats
bör göras 4-8 v efter avslutad behandling.
