Dokument: P2, Överenskommelse
2017-05-22
Version: 5.0
Sida 1 (2)
Information: www.biobanksverige.se
Provsamlings-id: _________________
P2. Provsamling i e-biobank vid Multicenterstudie
Lokal överenskommelse mellan landstingets/regionens e-biobank och provsamlingsansvarig
gällande spårbarhet för prov vid studier som utlämnas via e-biobank
Projektets namn:
Provsamlingens benämning:
Beslut från etikprövningsnämnd. Dnr:
Biobankshuvudman:
Biobanksansvarig:
Biobankens namn:
Biobankens registreringsnummer:
Provsamlingsansvarig/Ansvarig prövare
Namn:
E-post:
Arbetsplatsadress:
Tfn:
Provsamlingen
Provsamlingen är utlämnad till
Namn, IVOs regnr, biobanksansvarig:
Kontaktperson mail:
Tfn:
Beskrivning av provsamlingen
Beskriv innehåll och omfattning t.ex. typ av vävnad, celler/cellinjer, blod eller
blodplasma, preparerat DNA, urin osv.
Antal individer:
Antal prov:
Provtagningsperiod
Ange datum för start:
Ange beräknat datum för sista provtagning:
Dokument: P2
Version: 5.0
Sida 2 (2)
Villkor
Provsamlingsansvarig/ansvarig prövare ansvarar för dokumentation av samtycke och tagna prov, dokumenterar
återkallande av samtycke samt ombesörjer spårning av prov och övriga åtgärder till följd av återkallat samtycke.
E-biobanksansvarig
Provsamlingsansvarig/Ansvarig prövare
Underskrift:
Underskrift:
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Datum:
Ort:
Datum:
Ort:
OBS! Kontrollera alltid att du har aktuell version av dokumentet!
Aktuella dokument finns att ladda ner på www.biobanksverige.se.
