Personnummer………………………………………. Namn

Personnummer……………………………………….
Namn…………………………………………………
Bostadsadress…………………………………………
Postnr…………………Postadress……………………
Tel.hem……………… ……Arb……………………..
Mobiltel………………………………………………
Har någon i släkten (mamma, pappa eller syskon) blivit sjuk sedan du var här senast?
Nej Ja
Nej Ja
Högt blodtryck
…………………………
Bröstcancer
……………………………
Hjärtinfarkt
…………………………
Sockersjuka
……………………………
Hjärnblödning
…………………………
Övrigt
……………………………
Blodpropp
…………………………
…………………………….
Har du haft några av nedanstående sjukdomar sedan du var här senast?
Högt blodtryck
Blodpropp
…………………………
Huvudvärk
……………………………
Njursjukdom
…………………………
Psyk.besvär
……………………………
Gall-lever-sjd
…………………………
Cysta
……………………………
Epilepsi
…………………………
Muskelknuta
……………………………
Äggledarinfl
…………………………
Gyn.op.
……………………………
Livmoderinfl
…………………………
Cellförändr.
……………………………
Gulsot
…………………………
Övrigt
……………………………
Köns-sjd
…………………………
Allergi
……………………………
Tumör
…………………………
Läkemedel
……………………………
Sockersjuka
…………………………
Cellprov taget senast:
Har du varit gravid sedan du var här senast?