varför gör dom inte som vi säger”?

Hälsa och samhälle
”VARFÖR GÖR DOM INTE
SOM VI SÄGER”?
En litteraturstudie om compliance vid diabetes typ
2
JANE TENGHAMN LARSSON
HELEN SÖDERLINDH
Examensarbete
Kurs VT 03
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2005
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post:[email protected]
0
”VARFÖR GÖR DOM INTE
SOM VI SÄGER”?
En litteraturstudie om compliance vid diabetes
typ 2
Jane Tenghamn Larsson
Helen Söderlindh
Tenghamn Larsson J & Söderlindh H. ”Varför gör dom inte som vi säger?” En
litteraturstudie om compliance vid diabetes typ 2. Examensarbete i omvårdnad 10
poäng. Malmö högskola:
Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Syftet med den här studien är att undersöka vilka faktorer som påverkar
compliance vid diabetes typ2. Vår frågeställning är: Vad är viktigt för
sjuksköterskor att tänka på vid information / utbildning av patienter med diabetes
typ 2? Modell: Vi använder oss av Carnevalis (1999) modell för krav och resurser
som referensram. Metoden är en systematisk litteratursökning via databaser.
Artikelgranskning och kvalitetsbedömning är gjort enligt Polit, Hungler et al (
2001). Resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar som presenteras under
följande tre teman: kunskap, stöd och process. I studien framkom att det är viktigt,
att sjuksköterskan i information och utbildning är lyhörd, tar sig tid och utgår från
var i processen den enskilde individen befinner sig, för att compliance skall
uppnås.
Nyckelord: diabetes typ2, compliance, empowerment, kunskap, stöd, process,
egenvård, omvårdnad.
1
”WHY DON’T THEY DO AS WE
TELL THEM TO”?
A literature review about compliance at type 2
diabetes
Jane Tenghamn Larsson
Helen Söderlindh
Tenghamn Larsson J & Söderlindh H. ”Why dont they do as we tell them to?” A
literaturestudie about compliance at type 2 diabetes.Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2005.
The aim of this literature review is to explore factors associated with compliance
in type 2 diabetes. Our research question is: what is important for nurses to think
about when giving information / education to patients with type 2 diabetes?
Model: We use Carnevalis (2001) model of demands and resources as a
theoretical framework. The method is a systematic literature search by databases.
Article examining and quality judgement is done by Polit, Hungler et al (2001).
The result is based on 10 scientific articles that are presented in following themes:
knowledge, support and process. This study showed that, it is of importance when
giving information and education that the nurse is having a keen ear, makes time
available and takes in consideration where in the process the individual is, to
accomplish compliance.
Keywords: diabetes type 2, compliance, empowerment, knowledge, support,
process, self-care, nursing.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Diabetes
Fysisk aktivitet
Senkomplikationer
Hälso och sjukvårdslagen
Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad
inom hälso och sjukvård
Nationella riktlinjer
Stärkt ställning för patienten
Patientundervisning
Patient empowerment
Miljö
Compliance
5
5
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
TEORETISK MODELL
Carnevali
Tabell 1
Krav
Resurser
11
11
11
11
12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
12
METOD
Litteraturgenomgång
Genomförande
Tabell 2
forts. Tabell 2
12
13
13
14
15
RESULTAT
Kunskap
Stöd
Process
15
15
16
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Artikelsökning
Brister och begränsningar
Validitet
Teoretiskt ramverk
Tema
Resultatdiskussion
Kunskap
Stöd
Process
Förslag till implikationer i vården
20
20
20
21
21
21
21
22
22
23
26
26
3
Förslag till vidare forskning
27
EGNA REFLEKTIONER
27
SLUTSATSER
28
REFERENSER
29
BILAGOR
32
Bilaga 1:
Kriterier om vad som bör vara med i vetenskapliga artiklar
enligt Polit, Beck och Hungler
Bilaga 2:
Artikelredovisning
Bilaga 3:
Kvalitetsbedömning
4
INLEDNING
Att informera patienter är en av sjuksköterskans viktiga arbetsuppgifter. Detta kan
göras på många olika sätt, men att få informationen att nå fram på ett sätt som gör
att patienten tar det till sig och känner sig delaktig är en utmaning. I
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005)
står följande angående information och undervisning,
sjuksköterskan skall ha förmåga att:
•
•
•
•
•
Kommunicera med patienter och närstående på ett respektfullt, lyhört
och empatiskt sätt.
I dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att
möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling.
Informera undervisa patient och/eller närstående såväl individuellt som
i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt form och innehåll.
Förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given
information.
Uppmärksamma patienter som inte själva uttrycker informationsbehov
eller som har speciellt uttalade informationsbehov
(Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor, 2005-04-10).
Att ge information och att ”säga åt” patienten är inte så effektivt när det gäller att
påverka patienters beteende. Trots detta bedrivs större delen av hälso- rådgivning
som om kunskap vore avgörande för människors handlande (Klang Söderkvist,
2001).Vi blev intresserade av sjuksköterskans undervisande funktion dels genom
vår kliniska utbildning och på föreläsningar under utbildningens gång. Vår Buppsats handlade om diabetes typ 2. Under det arbetet väcktes tankar om hur vi
som sjuksköterskor informerar patienter om livsstilsförändringar: görs det på ett
bra sätt, uppnås en varaktighet i förändringen? Det är lättare att ta en ”pilla” än att
förändra ett beteende man haft i många år. En studie om compliance vid diabetes
typ 2 (Hernandez-Ronquillo et al 2003) visade att när det gällde tablettbehandling
hade patienterna hög compliance 83%, men vid fysisk aktivitet endast 15%. Vid
diabetes typ 2 har det visat sig att fysisk aktivitet och koständring är viktiga
faktorer för att minska insulinresistensen och därmed skjuta upp starten för
läkemedelsbehandling. Genom att vara fysiskt aktiv och äta rätt kan en bra
blodglukos nivå hållas och därmed minskar risken för senkomplikationer
(Hallberg & Nilsson 2004). Det är nödvändigt för sjuksköterskor att ha kunskap
om vilka faktorer som påverkar compliance vid livsstilsförändringar. Vi vill med
vår studie öka denna kunskap.
BAKGRUND
Diabetes
Diabetes är en vanlig sjukdom, man beräknar att ca 300 000 personer i Sverige
har diabetes (Nationella riktlinjer, 2005-04-13). Cirka 80 procent har diabetes typ
2 och 15 procent diabetes typ 1 (Folkhälsorapport, 2001). Knappt 5 procent av
5
kvinnorna och drygt 6 procent av männen i åldrarna 45–84 år uppger att de har
diabetes (Nationella riktlinjer, 2005-04-13).
Ungefär 100 miljoner människor i världen har diabetes typ 2 idag. En studie visar
att prevalensen kan komma att vara 216 miljoner år 2010 och nå 300 miljoner år
2025 (Henriksson et al, 2000).
Orsaken till den ökande prevalensen är övervikt, felaktiga levnadsvanor som
fysisk inaktivitet, felaktig kost och rökning. Diabetes typ 2 är en kostsam sjukdom
för samhället, ca 7 miljarder kronor årligen enligt 1998 års beräkningar
(Henriksson et al, 2000). Senkomplikationer som t ex retinopati, neuropati och
hjärt-kärl sjukdomar (Almås, 2002) relaterade till diabetes typ 2 är en stor del av
denna kostnad (Henriksson et al, 2000).
Diabetes typ 2 beror inte på bristande insulinproduktion utan på att insulinet inte
har någon normal effekt på cellerna, insulinresistens (Bjålie et al, 1998).
För stort fettintag i kosten och fysisk inaktivitet kan också leda till dåligt
utnyttjande av insulinet (Almås, 2002).
Studier visar att livsstilsförändringar såsom fysisk aktivitet och bra kost har en
positiv inverkan på insulinets känslighet. Vid fysisk inaktivitet minskar
insulinkänsligheten snabbt vilket leder till en ökad insulinproduktion och
därigenom också en ökad risk för hjärt-kärl sjukdomar. För att kroppen skall
kunna balansera blodets halt av glukos är det viktigt med regelbunden fysisk
aktivitet. Insulinkänsligheten förbättras efter bara några få motionspass och det är
av stor betydelse för att förebygga diabetes typ 2 (Folkhälsoinstitutet, 1999).
Varje kilos viktnedgång ökar insulinkänsligheten och förbättrar den metaboliska
kontrollen vilket minskar risk för komplikationer. Det finns allmänna
rekommendationer för lämplig diabeteskost den skall vara fettfattig, det fett som
används skall vara fleromättat. Kosten skall också vara kalorisnål, fiberrik och ha
lågt glykemiskt index (produkter som ger långsam blodsocker ökning och en jämn
blodsocker nivå) (Hallberg, Nilsson, 2004).
Fysisk aktivitet
All ökning av befintlig motionsnivå är bra för den totala sjukdomsbilden. För att
påverka den metaboliska kontrollen krävs regelbunden lågintensiv motion till
exempel promenad minst 30 min per gång minst tre gånger i veckan. Högintensiv
motion är inte nödvändigt.
Vilka effekter kan man då se vid regelbunden motion:
•
•
•
•
Sänkt HbA1c
Lägre kroppsvikt
Höjt HDL-kolesterol (det goda kolesterolet)
Sänkt LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) (Hallberg & Nilsson,
2004).
Om en stillasittande överviktig person kan motiveras till regelbunden lågintensiv
motion finns det goda förutsättningar för minskad insulinresistens och därmed
förbättrad blod -glukoskontroll, minskad farmakologisk behandling och minskad
risk för senkomplikationer.
Lågintensiv motion kan vara till exempel promenader som är bra att ordinera och
lätt för patienten att ta till sig eftersom det inte kräver några förberedelser, kan
genomföras när som, kostar ingenting och är effektivt (Hallberg & Nilsson, 2004).
I en amerikansk studie vars syfte var att se om man med livsstilförändringar eller
metformin behandling (läkemedel som ökar insulinkänsligheten) kunde förhindra
insjuknandet i typ 2 diabetes hos personer med nedsatt glukostolerans.
6
I studien hade 3243 icke diabetiker med förhöjt fasteblodsocker eller förhöjt 2
timmars värde inkluderats och randomiserats till behandling med placebo,
metformin eller livsstilsintervention. Målet med livsstilsintervention var en
viktreduktion på 7% och 150 minuters fysisk aktivitet per vecka (Knowler et al,
2002).
Resultatet visade att insjuknandet sjönk med 58% i livsstilsgruppen och med 31%
i metformingruppen i jämförelse med placebo. Enligt denna studie är motion det
effektivaste sättet att öka insulinkänsligheten och därmed minska risken för
insjuknande i diabetes typ 2 (Knowler et al, 2002).
Senkomplikationer
Målet för alla som har diabetes är att de ska kunna leva ett gott och långt liv utan
komplikationer. De som lyckas upprätthålla en god blodglukosreglering, så att
HbA1c ligger på 7,5 % eller lägre löper mycket liten risk att utveckla
senkomplikationer (Almås, 2002).
Utvecklingen av redan uppkomna senkomplikationer kan fördröjas eller hejdas
genom förbättrad reglering (Almås, 2002).
Det är viktigt att förebygga dessa komplikationer genom att: ha en god daglig
egenkontroll av sjukdomen, ha god blodglukosreglering, vara fysiskt aktiv,
eftersträva normal vikt, undvika rökning, genomföra god fotvård, gå på
regelbundna läkarkontroller. De komplikationer som kan uppkomma är:
•
•
•
•
•
•
Mikrovaskulära senkomplikationer innebär förändringar i de små
blodkärlen i ögonen, njurarna samt sensoriska och autonoma
nervsystemet.
Retinopati - förändringar i ögats näthinna i form av små utbuktningar
på kärlen och blödningar. Kan leda till blindhet.
Nefropati - dålig blodglukosreglering leder till förändringar på de små
kärlen i njurarnas glomeruli vilket leder till att protein läcker ut i
blodbanan.
Neuropati - neurologisk sjukdom som är en konsekvens av skada på de
små blodkärlen främst i benen pga långa nervfibrerna är förstörda av
dålig blodglukosreglering. Förmågan att känna smärta, tryck och
beröring, kyla och smärta finns inte.
Makrovaskulära senkomplikationer innebär förändringar i de stora
blodkärlen med åtföljande hjärt- kärlproblem.
Diabetesfot - sår uppstår på grund av dålig blodcirkulation, neuropati
och infektioner och är svåra att behandla. Risken för amputation är
stor (Almås, 2002).
För att kunna bedriva en god omvårdnad för patienter med diabetes typ 2 är det
viktigt att det finns styrmedel för denna omvårdnad.
Hälso och sjukvårdslagen
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård som skall drivas på
lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för allas lika
värde och för den enskilda människans värdighet.
Vården skall bedrivas så att den uppfyller en god vård. Det innebär följande, att
den skall vara lätt tillgänglig, vara av god kvalitet och ta hänsyn till patientens
behov av trygghet och behandling. Den skall bygga på respekt för patientens
autonomi och integritet. Vården skall också gynna goda kontakter mellan
patienten och sjukvårdspersonalen Så långt som det är möjligt skall vården och
7
behandlingen utformas och genomföras i samråd med patienten. När information
skall ges till patient om dennes hälsotillstånd och de metoder för undersökning,
vård och behandling som finns, skall det vara på en individuell anpassad nivå. Om
inte information kan lämnas till patient skall den lämnas till närstående om inga
hinder föreligger som till exempel sekretess (SFS 1982:763).
Hälso- och sjukvården arbetar för att förebygga ohälsa. De som vänder sig hit
skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom
eller skada (SFS 1982:763).
Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- sjukvård
Omvårdnad inom hälso- och sjukvård innebär hjälp för kortare eller längre tid till
personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själva orkar eller klarar av att
planera och/eller utföra handlingar i det dagliga livet. Det omfattar också
handlingar i syfte att skapa en hälsofrämjande omgivning, att undanröja obehag
och smärta samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktion på sjukdom,
trauma, funktionshinder och i behandlingssituationer. Det är angeläget att all
personal ser människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart fokuserar sina
åtgärder på sjukdomstillståndet.
Detta innebär att patienten och anhöriga ges tillfälle till samverkan med personal
samt till att ta tillvara de egna resurserna (SOSFS 1993:17)
Detta blir särskilt viktigt för personer med en kronisk sjukdom som diabetes.
Nationella riktlinjer
För en god diabetesvård krävs ett bra samarbete mellan patient och vårdpersonal,
ett team arbete med patienten i centrum. Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för
organisationen av diabetesvården och för de direkta utbildningsinsatserna för den
personal som är engagerad för att kompetensen hos diabetesteamet ska bli så bra
som möjligt. När det gäller patienter med annan kulturell bakgrund finns det idag
inga fungerande vårdprogram inom diabetesvården. (Nationella riktlinjer för
diabetes typ 2, 2005-04-13). För att kunna dela tankar och känslor med sina
medmänniskor är det viktigt att kunna uttrycka sig så att andra förstår. Men även
om alla gör sitt bästa för att förstå varandra, kan det bli svårt när individer från
olika kulturer möts. Innehållet i det som sägs kan lätt förändras, när en tanke
översätts från ett språk till ett annat. Olika kulturer har olika sätt att kommunicera.
Det är viktigt att sjukvårdspersonal har kunskap om andra kulturers
kommunikationssätt, för att kunna samarbeta med patienter från en annan kultur.
En bra relation mellan patient och sjuksköterska är beroende av att de kan mötas
på halva vägen, för att tillsammans nå målet: en förbättrad hälsa för patienten
(Hanssen 1998). Det är nödvändigt att utarbeta särskilda modeller för prevention
av sjukdomen för utomeuropeiska och sydeuropeiska invandrare, då dessa är en
högriskgrupp när det gäller diabetes, (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2,
2005-04-13). Tillgång till tolk, särskild information och utbildningsmaterial är
angelägen för dem som inte förstår språket och hur den svenska sjukvården
fungerar. Sjuksköterskans roll i diabetesvården är att ansvara för
omvårdnadsarbetet genom att:
•
•
Identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser utifrån
noggrant insamlade data från patient och eventuellt anhöriga.
Precisera fokus för omvårdnadsarbetet och formulera en
omvårdnadsdiagnos bl a grundat på uppgifter om egenvårdsförmåga,
kunskaper, copingkapacitet, behandling och livskvalitet (a a).
8
Även andra faktorer är av betydelse när sjuksköterskan gör sin
omvårdnadsdiagnos så som:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etnisk, kulturell bakgrund och matvanor
Social bakgrund (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13).
Stöd från familjen
Hållning till diabetessjukdomen
Arbete och utbildning
Socialt nätverk
Fritidsaktiviteter
Svårbemästrade situationer i det dagliga livet
Intresse och aktiviteter
Rädsla inför sjukdomen (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-0413).
Målet för utbildning i är att ge patienten de kunskaper som behövs för egenvård så
att han eller hon känner att de har ansvar och kontroll över sin sjukdom i det
dagliga livet. Det är viktigt att inte bara fokusera på medicinska aspekterna av
sjukdomen utan även lyfta fram de psykosociala (a a).
.
Leva med en kronisk sjukdom ger oundvikligen tankar och funderingar, därför
måste patienten informeras om detta och få det stöd som behövs
Kontinuerlig utbildning och träning i att lär sig leva med sin sjukdom är viktiga
faktorer för att utveckla en copingstrategi (Nationella riktlinjer för diabetes typ 2,
2005-04-13).
Vårdteamets pedagogiska färdigheter att förmedla kunskaper i de praktiska frågor
som rör diabetes är därför avgörande. Samarbetet med patientens anhöriga är
viktigt både för personen med diabetes och hans eller hennes familj innebär
sjukdomen begränsningar, då den kräver struktur och planering (a a).
Stärkt ställning för patienten
En stärkt ställning för patienten har ett egenvärde men utgör också ett mervärde i
behandlingen, som gynnar ett bra vårdresultat. Viktiga faktorer för
patientinflytande är fast läkarkontakt, individuella överenskommelser,
behandlingsmål och patientutbildning.
Överenskommelsen, som utgår ifrån patientens livssituation och behov måste
således bygga på ömsesidighet och respekt för patientens självbestämmande
(Nationella riktlinjer för diabetes typ 2, 2005-04-13).
Patientundervisning
Det har visat sig att det är ineffektivt att bara informera och uppmana patienter
(Klang Söderkvist, 2001). Klang Söderkvist refererar till flera studier som har
visat att kunskap endast har en begränsad effekt när det gäller att påverka
människors levnadsvanor. Varför bedrivs då individuell hälsorådgivning som om
kunskap voro avgörande för en individs praktiska handlande? Detta synsätt utgår
ifrån att människor är rationella, men det stämmer inte alltid.
Glappet mellan kunskap och beteende kan vara stort. Genom att arbeta med ett
patientcentrerat förhållningssätt har det visat sig ge bäst resultat när det gäller att
få patienten att förändra sitt beteende. Ett patientcentrerat förhållningssätt kan
förklaras som att sjuksköterskan i förväg är inställd på att inte styra patienten mot
ett förut bestämt mål utan att tillsamman med patienten utgå från dennes situation
och diskutera vad som bäst. Viktiga aspekter när det gäller patientcentrerat
9
förhållningssätt är att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens uppfattningar och
värderingar och försöker få fram dennes synpunkter kring sin egen hälsa och
levnadsvanor. En annan viktig aspekt inom det patientcentrerade
förhållningssättet är, att vara lyhörd inför patientens subjektivt upplevda för- och
nackdelar med sitt beteende (a a).
Klang Söderkvist (2001) skriver, att målet inför varje individuellt samtal om
levnadsvanor är, att underlätta för patienten att ta ställning till sina levnadsvanor
och på så sätt nås framgångar med dessa samtal. Detta har visat sig vara det mest
effektiva sättet att få människor att på sikt förändra sina levnadsvanor.
Därför är det viktigt att sjuksköterskor har kunskap om att undervisa, motivera
och stödja patienter på ett bra sätt i deras arbete för en livsstilsförändring.
Patient empowerment
Patient empowerment är främst ett förhållningssätt hos sjukvårdspersonal som
avser att ge patienten ”råg i ryggen” i dennes möte med vårdpersonalen när det
gäller synen på den egna hälsan (Klang, Söderkvist, 2001). Patienten förväntas att
i samverkan med vårdpersonalen att vara med och bestämma över sin egen vård
såväl omvårdnad som medicinsk behandling. Med empowerment är målet att få
till stånd en tillåtande och öppen miljö där patientens medbestämmande,
engagemang och kontroll underlättar hans/hennes lärande och reflektion över hur
beteende, åtgärder och attityder kan medverka till eller motverka en
hälsofrämjande egenvård. Det är viktigt att sjukvårdspersonal visar förståelse för
värdet av patientens kunskaper och upplevelser av sin sjukdom. Funnell och
Anderson (2000) menar, genom att arbeta empowermentorienterat leder detta till
effektiv vård och att problemet med icke compliance försvinner. Om vårdgivaren
ser sig själv som experten som skall se till att patienten uppför sig som han säger
kommer både han och patient att bli frustrerade.
Om hälsoexperter istället släpper på denna traditionella roll och ser patienten som
den som skall fatta besluten kommer de att bli effektiva vårdgivare.
Detta sätt att arbeta leder till en relation mellan patient och vårdgivare som är
baserad på ömsesidigt ansvar och kunskap. När patienten väl ses som expert på
sitt eget liv kan vårdgivaren lägga till sin expertis till vad patienten vet om sig
själv för att göra en plan som hjälper patienten att nå sina mål. När patienten får
aktivt stöd att uppnå sina egna mål leder engagemang och motivation till positiva
resultat. Patientutbildning har setts av många som ett försök att öka vårdgivarnas
inflytande på patienternas beteende. Med patient empowement försöker man
istället öka patienternas möjlighet att påverka sina egna liv genom att hjälpa dem
att lära sig göra val grundade på kunskap om deras diabetes vård (a a).
Diabetesutbildning skall hjälpa patienter att uppnå följande: kunskap om den
kliniska skötseln av diabetes, färdigheter i beteendeförändring, den bestämdhet
och de kommunikations-färdigheter som är nödvändiga för att effektivt delta i
vård teamet och en hög grad av psykosocial självmedvetenhet så att de kan göra
bedömningar grundade på kunskap om en för dem rekommenderad egenvårds
plan är realistisk relevant och hållbar (Anderson, 1995).
Miljö
Det är viktigt att skapa en miljö som gör det möjligt för patienten att utvecklas.
Jahren Kristoffersen (2002) pekar på tre olika faktorer som har betydelse för den
terapeutiska miljön:
Sjuksköterskans egenskaper så som kompetens att handla terapeutiskt,
grundläggande trygghet och tillit till sig själv, ärlighet och öppenhet, att våga
10
erkänna både sina starka och svaga sidor, förmåga till inlevelse och att bry sig om,
kunna reflektera över och bearbeta upplevelser och erfarenheter (a a).
Nätverk är viktigt för att bekräfta vem man är och för att få stöd och hjälp. I
kontakt med andra socialiseras vi till våra olika funktioner i samhället. Det är bra
om sjuksköterskan får en överblick över patientens nätverkskarta hon kan då
stödja patienten i dennes kontakter och därmed hjälpa till att stärka dennes
relationer.
Klimat: Varje omvårdnadssituation där patient och sjuksköterska samverkar är
unik. För att patienten ska känna att denne utvecklas är det viktigt att klimatet
präglas av ömsesidig respekt, trygghet och äkthet (Jahren Kristoffersen, 2002).
Compliance
Enligt Nationalencyklopedin står compliance för medgörlighet, följsamhet,
uttryck för hur väl en patient följer en ordination, speciellt en
läkemedelsföreskrift. Vanliga orsaker till bristande efterföljd är att patienten inte
fått tillräcklig information, att patienten glömmer att ta medicinen, obekväma
doseringsregler och rädsla för biverkningar (NE, 2005-04-07).
Med compliance i vår studie avser vi patientens följsamhet när det gäller
överenskomna mål.
För att kunna uppnå compliance är det viktigt att sjuksköterskan i samarbete med
patienten finner en balans mellan krav i det dagliga livet och patientens inre och
yttre resurser.
TEORETISK MODELL
Carnevali
För att kunna uppleva hälsa och välbefinnande trots en kronisk sjukdom är det
viktigt att patienten klarar av sitt dagliga liv. Enligt Carnevalis modell är dagligt
liv < >funktionellt hälsotillstånd ömsesidigt beroende av varandra. Det dagliga
livet har effekt på hur individen eller familjen fungerar och anger kraven på den
funktionella förmågan. Den funktionella förmågan påverkar i sin tur
individens/familjens utsikt att leva sitt dagliga liv. Detta ömsesidiga beroende kan
beskrivas som en balansvåg mellan krav och resurser (Carnevali, 1999).
Tabell 1. Hälsorelaterad balans enligt Carnevali
Krav:
Resurser:
Aktiviteter - Upplevelser
Inre resurser (funktionell
Händelser - Upplevelser
förmåga)
Förväntningar - förpliktelser
Omgivning
Värderingar, övertygelser, seder
Yttre resurser
och bruk
Källa: Carnevali D, (1999). Tabell modifierad av författarna
Krav
Aktiviteter/upplevelser: Innefattar alla tidigare, nuvarande och framtida aktiviteter
och upplevelser i dagliga livet som påverkar individen.
11
Händelser/ Upplevelser: Innefattar speciella tilldragelser i det dagliga livet. Dessa
händelser är av intresse för sjuksköterskan om de påverkar eller påverkas av
hälsotillståndet. De kan vara av personlig karaktär t ex förändringar inom
familjen eller hälsorelaterade t ex en ny diagnos (a a).
Förväntningar/Förpliktelser: Innefattar både individens egna och andra
människors förväntningar och förpliktelser. Det är inte alltid de egna
förväntningarna stämmer överens med omgivningens och därmed försvåras det
dagliga livet.
Omgivningen: Innefattar den omgivning där individen lever sitt dagliga liv t ex
skola, bostad, eller arbetsplats.
Värderingar, övertygelser, seder och bruk: Dessa element spelar en stor roll i
individens dagliga liv (Carnevali, 1999).
Resurser
Inre resurser (funktionell förmåga) avser styrka, uthållighet, sinnesförnimmelser,
sinnesstämning, kunskap, motivation, mod, färdigheter och kommunikation.
Yttre resurser avser tekniska hjälpmedel, material, människor, bostad, husdjur,
pengar, grannskap, kommunikationsmöjligheter, transport och teknologi
(Carnevali, 1999).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med vår studie är att undersöka vilka faktorer som påverkar compliance hos
patienter med diabetes typ 2.
Frågeställningen som kommer att besvaras är:
Vad är viktigt för sjuksköterskor att tänka på vid information / utbildning av
patienter med diabetes typ 2?
Med compliance avses här hur patienten följer överenskomna mål.
Med denna studie hoppas författarna att kunskapen ökar i detta ämne.
METOD
För att få svar på vår fråga har vi valt att göra en litteraturstudie som utgår från en
tydligt formulerad fråga. Frågan besvaras systematiskt genom att identifiera, välja,
värdera och analysera relevant forskning. Att genomföra en systematisk
litteraturstudie är ett arbete i flera steg:
•
•
•
•
•
•
•
Motivera varför studien görs
Formulera frågor som går att besvara
Formulera en plan för litteraturstudien
Bestämma sökord och sökstrategi
Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller
vetenskapliga rapporter
Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som skall ingå
Analysera och diskutera resultat
12
•
Sammanställa och dra slutsatser (Forsberg & Wengström, 2003).
I artikelsökning via databaser har följande begränsningar gjorts; vuxna och
artiklar från år 1995 och framåt, detta för att det är till största delen vuxna som
drabbas av diabetes typ 2 och för att få relativt nya artiklar.
Litteraturgenomgång
De databaser som använts för att hitta material är Cinahl för att den är
specialiserad på omvårdnadsforskning, Medline och Pubmed för att de är breda
databaser som täcker omvårdnad och medicin, Elin för den söker i ett flertal olika
databaser med elektroniska tidskrifter. Följande sökord har använts: diabetes,
support, motivation, empowerment, lifestyle change, compliance, concordance,
physical activity och nurse. Målet i sökningen var att hitta material specificerat till
sjuksköterskan. Detta har inte alltid gått att uppfylla då det ofta handlar om
sjukvårdspersonal och då har bedömningen gjorts att sjuksköterskan ingår i det
begreppet. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts i resultat.
Genomgång av kurslitteratur så som Klang Söderkvist Patientundervisning
(2001), Jahren Kristoffersen Allmän omvårdnad del 2 (2002), Folkhälsoinstitutet
Fysisk aktivitet för nytta och nöje(1999), Almås Klinisk omvårdnad del 2 ( 2002),
har gjorts.
Via Medicinska Centralbiblioteket på UMAS har en del tidskrifter gåtts igenom så
som Nursing Research, Qualitativ Health Research, Diabetes Care och Journal of
Advanced Nursing.
Genomförande
Kurslitteratur och annan relevant litteratur har använts. Systematisk granskning
och bedömning av veteskapliga artiklar som belyser syfte och svarar på
frågeställning har gjorts för på så sätt finna evidens. Detta har gjorts genom att i
första hand läsa abstrakt för att se om det svarade på syfte och frågeställning. Om
abstrakt var intressant gjordes försökt att få tag i artikeln i fulltext för att kunna
bedöma om den var relevant för studien. Ett antal fanns i fulltext på databaser
men en del beställdes genom Hälsa och Samhälles bibliotek med begränsning till
de artiklar som fanns tillgängliga inom Norden. Artiklar hittades också i tidskrifter
på skolan eller Medicinska Centralbiblioteket UMAS. Sökningen resulterade i 13
artiklar varav tre stycken använts i bakgrund. Resultatet i studien baseras på 10
vetenskapliga artiklar som har bedömts enligt Polit et al. Artiklarna har granskats
av författarna var för sig för att sedan göra en gemensam bedömning.
Denna bedömning har gjorts i form av en matris där författarna valt att bedöma
under rubrikerna abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser,
om vad som skall finnas med enligt Polit et al. Artikelredovisning redovisas
under rubrikerna titel, författare land år, tidskrift, syfte/forskningsfråga och metod
– urval.
Genom att läsa, diskutera och analysera materialet framkom tre teman kunskap,
stöd och process som ansågs vara det centrala och svarade på studiens syfte och
frågeställning. Resultat och resultatdiskussion presenteras under dessa tre teman.
För att tydliggöra resultatet används en del citat.
13
Tabell 2. Databassökning
Databas
Sökord
Antal träffar
Lästa abstract
Granskade
Använda
ELIN
Diabetes AND
Compliance
340
25
6
4
Diabetes
AND support
904
23
5
1
Diabetes AND
physical activity
413
12
4
1
Diabetes AND support
AND motivation
14
5
2
1
Diabetes type 2
AND medical costs
1
1
1
1
Diabetes
AND empowerment
92
10
4
2
Compliance
Nurse
Diabetes type 2
64 932
106 511
35 079
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Compliance
ANDnurse
ANDdiabetes type 2
18
12
2
0
Physical activity
ANDdiabetes type2
ANDcompliance
25
7
2
0
Diabetes type 2
AND lifestyle change
86
5
2
1
Diabetes type 2
AND compliance
705
25
4
1
Diabetes type 2
Empowerment
3818
6125
0
0
0
0
0
0
Diabetes type 2
AND empowerment
110
12
1
0
PUBMED
CINAHL
14
Databas
Sökord
Antal träffar
Lästa Abstrakt
Granskade
Använda
MEDLINE
Diabetes type 2
Support
1782
14 417
0
0
0
0
0
0
Diabetes type 2
AND support
Nurse
68
1859
7
0
2
0
0
0
Diabetes type 2
AND support
AND nurse
3
3
1
1
Diabetes type 2
Concordance
Nurse
1782
598
1859
0
0
0
Diabetes type 2
AND concordance
7
7
Diabetes type 2
AND concordance
AND nurse
0
0
forts. Tabell 2
Tabell gjord av författarna
RESULTAT
Syftet med den här litteraturstudien är att undersöka vilka faktorer som påverkar
compliance hos patienter med diabetes typ 2. Resultatet kommer att presenteras
under följande teman; Kunskap, Stöd och Process.
Kunskap
I en kvantitativ studie (Chan & Molassiotis, 1998) från Hong Kong undersöktes
förhållandet mellan diabetes kunskap och compliance bland patienter med
diabetes typ 2 som inte var insulinbehandlade. Studien var en tvärsnittsstudie där
deltagarna, 52st, fick fylla i ett strukturerat frågeformulär med givna
svarsalternativ innehållande frågor om diabetes kunskap, compliance och
demografiska data. När det gällde behandling av hypoglykemi hade alla
deltagarna kunskap om hur detta skulle behandlas, men endast 25% visste orsaken
till varför hypoglykemin uppkommit. Generellt hade deltagarna hög compliance,
94%, men när man tittade på de olika kategorierna visade det sig att det var stora
skillnader, sämst compliance 40% visade fysisk aktivitet och bäst 95% var intag
av läkemedel.
Navuluri, (2002) gjorde en kvantitativ studie för att fastställa relationen mellan
hälso- relaterat kurage, patienters attityder till compliance och hur patienten själv
kan uppnå varaktighet i sin fysiska aktivitet. Hälso- relaterat kurage delades in i två
kategorier, kontroll och engagemang/utmaning. Deltagarna i studien var 155 vuxna
med diabetes, 52 män och 103 kvinnor. Det fanns ett positivt samband mellan
15
hälso- relaterat kurage och hur patienten själv kan uppnå varaktighet i sin fysiska
aktivitet och relationen mellan dessa var signifikant.
Det fanns ett positivt samband mellan patienternas attityd till compliance och hur
patienten själv kan uppnå varaktighet i sin fysiska aktivitet men relationen mellan
dessa var inte signifikant. Hälso- relaterat kurage och patienternas attityd till
compliance hade också ett positivt samband men utan signifikans. Sambandet
mellan kontroll och hur patienten uppnår varaktighet i sin fysiska aktivitet var
positivt men inte signifikant. Sambandet mellan engagemang/utmaning och
varaktighet i sin fysiska aktivitet var positivt och signifikant (Navuluri, 2002).
I en studie (Holmström & Rosenqvist, 2004) gjord i Sverige, undersöktes
missuppfattningar som patienter med diabetes typ 2 hade om sin sjukdom. Den
visade att en vanlig uppfattning var att diabetes typ två inte är en ”riktig” sjukdom.
Citat patient:
”I don´t feel like a diabetic ´cause I´m not ill, I reckon” (s.149)
Patienterna ansåg att det var diabetes typ 1 som var ”riktig” diabetes. Få kände till
att diabetes typ 2 är ärftligt och att fetma är en riskfaktor. Komplikationer fanns
hela tiden som ett hot i form av skräckbilder av sådant som de sett och hört. Att
själv kontrollera sitt blodsocker sågs som en rutin men inte som ett sätt att lära sig
att behärska sin sjukdom.
Citat patient:
”I do not know the value of that…I cannot say anything about it
really. What I could use it for I do not know. I do what they tell me
to” (s.150)
Det fanns flera missförstånd om kost och matvanor. De visste att överviktiga borde
gå ner i vikt genom att minska på fettintaget. Detta hade betonats så mycket att de
trodde att det var fett i sig som gav högt blodsocker. De förstod inte att kolhydrater
ökade blodsockret. Alla patienterna visste att fysisk aktivitet var bra för dem, men
de visste inte vilka fördelar de fick av detta. De såg inget samband mellan
blodsockernivå, matintag och fysisk aktivitet (a a).
I en studie gjord i Storbritannien (Parkin & Skinnert, 2003) undersöktes graden av
överensstämmelse mellan hur patienter respektive sjukvårdspersonal uppfattat
innehållet i en rådgivningssituation. Både personal och patienter frågades om vilka
nyckelämnen som diskuterats, vilka beslut som togs om deras behandling och vilka
mål som sattes under detta rådgivningstillfälle. Resultatet visade att patienterna
rapporterade signifikant färre ämnen som diskuterats och signifikant färre beslut
som tagits. När det gällde mål som satts upp sågs det som samma sak som de beslut
som tagits eller att inga mål sattes upp (a a).
Stöd
I en studie från USA om patientempowerment (Anderson & Funnell, 1995) var
syftet att avgöra om deltagandet i ett empowermentbaserat utbildningsprogram
resulterade i förbättrad psykosocial egen- verkan, förändrade attityder till diabetes
och ett lägre blodsockervärde. I studien delades deltagarna in i en
interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Den beroende variabeln som hade störst
betydelse var egenverkan. Interventionsgruppen visade signifikanta vinster mot
kontrollgruppen när det gällde; sätta upp mål, stresshantering, få stöd och att ta
beslut. Attityder mättes i två olika skalor Diabetes Attitude Scale (DAS) och
16
Diabetes Care Profile (DCP). DAS mätte patienternas attityder till compliance, hur
diabetes påverkade deras livskvalitet och deras åsikter om patientautonomi (a a).
Det som visade signifikans var en blygsam förbättring i attityd till hur diabetes
påverkar livskvalitet i interventionsgruppen. DCP mätte positiva och negativa
attityder med att leva med diabetes. Interventionsgruppen visade en signifikant
förnekelse av negativa attityder. Blodglukos reduktionen var signifikant större i
interventionsgruppen än i kontrollgruppen (Anderson & Funnell, 1995).
I en kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer undersökte Ralstone et al
(2004) patienternas upplevelse av att använda ett Internet baserat diabetes
stödprogram för att kontrollera sin sjukdom. I programmet hade patienterna
tillgång till sin journal via nätet, säkrad e-post, möjlighet att föra över sina
blodglukos värden, en utbildningssida med relevant och godkänt innehåll och en
dagbok som både patient och personal hade tillgång till för att kunna föra in kost,
motion och läkemedel.
Författarna kom fram till följande tre teman som ansågs relevanta till det
Internetbaserade programmet som här presenteras med patient citat:
-Inte akuta angelägenheter besvarades:
” I know how busy they (providers) are and to get through to my
doctor is sometimes really difficult. You call and they say, “Well we
can take a message and we’ll get it to them”, and then I say, “Well,
could I talk to the nurse?” So this (living with diabetes programme)
has just totally relieved that and I’ve felt good, because I don’t want
to just be calling the provider all the time about these details. I think
with anybody that has a continuing sort of a terminal problem, the
computer can really be a great help” (s.1160)
-Känsla av säkerhet:
” If she (the nurse practitioner) saw the (blood glucose) numbers go
crazy on the programme, she would email me and say, “What’s going
on?” That´s the guardian angel, that’s worth everything - you can´t
put a price on that. Because if you´re alone, if you´re going through
what I´m going through now (managing my diabetes), having
someone there, I would call that the guardian angel, someone who
looks at the whole picture” (s.1161)
-Besvikelse över förväntningar som inte uppfylls:
”Somebody should have been looking at them (the blood glucose
levels), and if they were looking at them, I would have thought that
they might have at least let me know that they were looking at them
and that they understood what was going on. Maybe they looked at
the record, I don’t know, but they never let me know that they hade
done anything about it. I mean it was like sending it off into a void,
into a black hole, and never hearing anything back” (s.1161)
Utifrån en kvalitativ studie där 18 personer med diagnos diabetes intervjuades,
valde författarna (Van Boemel & Lee, 1999) att göra en fallstudie om en kvinna.
Syftet var att undersöka möjliga samband mellan fasthållande av traditionella
17
kvinnliga könsroller, dålig compliance till diabetesbehandling och utveckling av
retinopati. I artikeln definieras traditionell kvinnlig könsroll som att kvinnan har en
passiv roll och skall agera för att behaga sin make (Van Boemel & Lee, 1999).
Kvinnan hade inte stöd från familjen eftersom hon inte hade diskuterat sin sjukdom
med dem. Hon såg frisk ut och hade minskat i vikt så familjen trodde att hon var
frisk. Hon ändrade inte sin livsstil efter diagnosen utan fortsatte att laga den mat
hennes make tyckte om men som inte var den bästa för henne. Hon diskuterade inte
detta med honom, eftersom hon var rädd att maken skulle säga att diabetes var
hennes sjukdom och berörde inte honom och därmed skulle hennes övertygelse att
hon inte hade något stöd från familjen bekräftas. Dessutom ville hon inte ändra på
sin makes matvanor och livsstil bara för att det var bra för hennes hälsa. Hon ville
inte heller laga två olika maträtter. Hon sa att hon alltid sätter sin familjs
önskningar och behov före sina egna. Kvinnan insåg inte allvaret i sin sjukdom
förrän hon började få problem med ögonen i form av blödningar, 12 år efter
diagnos. Detta ledde till en permanent synnedsättning. Efter detta blev hon rädd att
hennes icke compliance skulle leda till andra komplikationer och började då följa
rekommendationer och riktlinjer.
För första gången på 12 år kände hon sig tvingad att diskutera sin sjukdom och kost
restriktioner med sin make sedan hon insett att hennes sjukdom var allvarlig. Hon
tyckte nu att hennes hälso- behov var tillräckligt stora för att förändra familjens
kostmönster. Hennes make stöttade henne och har fortsatt vara ett stöd och lärt sig
mer om diabetes och dess komplikationer (Van Boemel & Lee, 1999).
I en kvalitativ studie (Pooley et al, 2001) undersöktes vad patienter och personal
uppfattade som viktigt för att uppnå en god och effektiv diabetesvård. Det gjordes
85 semistrukturerade intervjuer, 38 vårdpersonal och 47 patienter med diabetes
typ 2. Genom analys av materialet identifierades fem teman; tid, kontinuitet,
frågor, lyssna och individuellt perspektiv. Både personal och patienter betonade
vikten av att ha tillräckligt med tid. Rådgivning kan inte bli effektiv och adekvat
egenvård kan inte uppnås om inte tillräcklig tid finns för kommunikation mellan
patient och personal.
Citat patient:
”I think it`s, it`s the time. You`ve got to feel that you`re
not pushed because if you know, if you´ve got a long list
of questions and you´re aware that outside the room there´s
a long queue of people waiting, you don’t like to feel that
you´re taking up time on perhaps something that’s seen as
trivial, and perhaps you tend not to ask, think oh well, I´ll
leave that to next time cause you don’t want to take up to
much time”(s.321)
Citat sjuksköterska:
“If I had more time…more time dedicated to it I could do
more. …perhaps make it a bit more organized…I´m only
part time…you´re limited as to what you can do in the time
you know” (s.321)
När det gällde kontinuitet uttryckte patienterna, att det var viktigt att träffa en och
samma person varje gång, för att slippa berätta samma saker om igen och att
personen har kunskap inte bara om sjukdomen utan om helheten. Personalen
upplevde problem med kommunikation och samarbete mellan olika instanser
18
inom diabetesvården. Att upprätthålla en miljö där patienten känner sig trygg och
vågar ställa frågor ansågs viktigt (Pooley et al, 2001).
Bland vårdpersonalen uttryckte många åsikter som antydde att de var mer
angelägna när det gällde patientutbildning och compliance än att utveckla en
egenvårdsplan i överensstämmelse med patienten.
Citat sjuksköterska:
”Well, they`re (GPs) not very good educators are they,
by and large. I think there´s lots of reasons…I think time
is a factor, but I think continuity is a factor as well…and
I don’t think they can often understand that people don’t
understand. They can´t simplify it enough, they can´t
draw a picture for the patient to understand…I think
they can´t really understand that people can be so
unperceptive…but I think in the main it´s time” (s.322)
Patienterna uttryckte att det var viktigt att personalen var villig och hade förmåga
att lyssna. De ansåg att det var de som hade kunskap om hur deras sjukdom
påverkade dem och hur de skulle klara av den, men personalen uppmärksammade
inte deras åsikter tillräckligt.
Både patienter och personal var överens om att alla har en individuell upplevelse
av att leva med diabetes och att det är viktigt att man tar detta i beaktande vid
rådgivningen (Pooley et al, 2001).
.
Process
En kvalitativ studie (Whittemore et al, 2002) med intervjuer av nio kvinnor med
diabetes typ 2, visade att integrera sin sjukdom i det dagliga livet är en
mångfacetterad och komplex process med olika steg från diagnos till att ha hälsa i
sin sjukdom. Studien visade att det krävdes utmaningar för att integrera
livsstilsförändringar i det dagliga livet. Dessa utmaningar identifierades som:
-Försonas med känslor:
”I´ve seen to many things that scare the (heck) out of me. And people,
neighbors of mine, are wonderful people who have diabetes in the
family. They´re on insulin themselves. They´ve got family histories
of hearts attacks and everything else and they still eat what ever they
want. They just figure that the insulin will take care of it and that’s
not the way it works and I don’t want to go on insulin if I can help it”.
(s. 20)
-Utarbeta en struktur: Utbildning och ökad medvetenhet om kost och fysisk
aktivitet bidrog till att deltagarna utarbetade en struktur som involverade nya
beteende i deras livsstil. Initialt sågs tre olika strukturer. Sex av deltagarna var
disciplinerade när det gällde att följa rekommendationer om kost och motion.
Övriga hade svårigheter med detta, en av kvinnorna förenklade
rekommendationerna för sig själv men två visste inte hur de skulle göra
(Whittemore et al, 2002).
19
-Strävan efter tillfredsställelse: Om deltagarna var tillfredsställda med sin måltid
mildrades ivern att ”fuska” (Whittemore et al, 2002).
.”I used to always order dessert and I don’t even do that anymore. I
can´t say that I don’t think about it when I first sit down to order my
meal I always say I´ll wait and it usually works out that I don’t want
it by that time/…/”. (s.21)
-Att lära känna sig själv och konflikter: Oavsett form av struktur, disciplinerad eller
förenklad, som antogs, innebar det felsteg i perioder där deltagarna ibland
experimenterade och ”fuskade” till exempel med kosten:
”I ate dessert and things I shouldn´t eat and then the next day I felt
sorry…you are hurting yourself”. (s. 22)
-Finna balans: När deltagarna aktivt integrerade livsstilsförändringar uppkom en
känsla av balans.
”Balance is the most difficult thing…being able to have a variety,
being able to cheat once in a while, keeping the numbers down”.
(s.22)
-Utveckla en ny rytm i livet: När deltagarna började finna balans infann sig en ny
livsrytm. Tid uppmärksamhet och energi för annat återkom och de accepterade sitt
nya jag:
”It´s just I´m so comfortable with choosing my menu for the day or
just for the meal that I don´t think about the food as much as I used
to…Now it just seems to come naturally and that´s terrific because it
makes it a whole lot easier. Now I can have a life”. (s.22)
I en kvantitativ studie (Park et al, 2004), i form av en enkät med fasta svars
alternativ, undersökte man om det fanns ett samband mellan depressiva symtom
och dålig egenvård bland patienter med diabetes typ 2. Patienter som följde
rekommendationer hade i mindre utsträckning depressiva symtom i de flesta
egenvårdskategorierna med undantag av egenkontroll av blodglukos. En stor del av
deltagarna (68%) testade inte sitt blodglukos regelbundet. CES-D poängen, som är
en graderingsskala för att mäta depressiva symtom, var signifikant lägre bland de
patienter som följde rekommendationerna än bland dem som inte gjorde detta.
Sambandet mellan depressiva symtom, dålig kosthållning, låg fysisk aktivitet och
ett lågt deltagande i utbildnings program var signifikant. Medicinintag och dålig
egenkontroll av blodglukos visade inget samband med depressiva symtom (a a).
DISKUSSION
Under denna rubrik kommer vi att presentera följande: metoddiskussion,
resultatdiskussion, förslag till implikationer i vården och vidare forskning.
20
Metoddiskussion
Artikelsökning
Under vår sökning har vi funnit många artiklar där vi läst abstrakt och funnit dessa
relevanta men vid närmare granskning har inte alla uppfyllt de krav vi ställt på
vetenskaplighet och inte heller svarat på vårt syfte och vår frågeställning. Vi har
inte begränsat oss till artiklar som funnits i fulltext i databaser då vi anser att detta
hade begränsat vårt material utan då försökt få tag i dessa genom att beställa genom
Hälsa – Samhälles bibliotek eller att leta upp dessa artiklar i tidskrifter på
Medicinska Centralbiblioteket. Detta har gjort att vi kunnat gå igenom ett större
material. Fem av våra artiklar kommer från USA vilket kan bero på att de har stora
problem med övervikt, fysisk inaktivitet och ”skräpmats kulturen” och med det
följer risken att drabbas av diabetes typ 2. Det är en stor kostnad för landets
ekonomi och därför en angelägen forskningsfråga.
Brister och begränsningar
Det finns en del brister i studien, en av dessa är att vi inte har haft möjlighet att
granska allt det material vi velat på grund av dels tidsbrist och att det är en stor
kostnad att beställa artiklar utanför Norden. Genom granskning av artiklarna fann
vi nya relevanta sökord som concordance, adherence och self efficacy men detta
kom så sent i processen att vi inte hade möjlighet att följa upp detta som vi hade
önskat. Det är möjligt att detta hade kunnat påverka vårt resultat. I vår
kvalitetsbedömning av artiklarna har vi valt att inte poängsätta då vi anser att den
skriftliga bedömning vi gjort ger tillräcklig information. Detta kan vara en brist,
som kan göra det svårare för läsaren att på ett enkelt sätt få en uppfattning om
kvaliteten på artiklarna, vilket vi är medvetna om.
Validitet
Vi har valt att använda oss av direkta citat i resultat redovisningen då en
översättning inte hade gett samma styrka och validitet.
Genom att läsa och bedöma artiklarna var för sig och sedan tillsammans granskat
och bedömt har vi triangulerat, vilket också höjer validiteten ( Polit et al, 2001). De
rubriker vi har valt att använda oss av i artikelredovisningen har vi bedömt som
relevanta för att läsaren skall få en helhets bild av vårt material.
Teoretiskt ramverk
I vår resultatdiskussion använder vi oss av Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell,
som är bra att applicera i vår studie eftersom modellen handlar om att det måste
finnas en balans mellan krav och resurser i det dagliga livet. När man drabbas av en
kronisk sjukdom måste målet vara att finna denna balans för att uppnå
välbefinnande och livskvalité oavsett hälsotillstånd. Vid behandling av diabetes typ
2 är det livsstilsförändringar som är det centrala. Det är då viktigt att personen har
yttre resurser i form av till exempel stöd från sin omgivning, men det är också
viktigt att förändringen är förankrad i personen själv och att de inre resurserna finns
till för att åstadkomma en förändring. Det är viktigt att sjuksköterskan i sin data
insamling får med alla uppgifter, som kan vara av relevans för patienten för att
upptäcka om det finns obalans och på så sätt kunna stödja patienten på rätt sätt.
Tema
Under vår artikelgranskning såg vi att kunskap är en viktig faktor för att uppnå
compliance vid livsstilsförändringar, men kunskapen är inte avgörande, den måste
också kunna omsättas till det dagliga livet. Detta är en process för varje individ
som kan vara svår och ta lång tid, då är stöd i olika former en viktig del. Med tanke
21
på vårt syfte och vår frågeställning anser vi att våra teman, kunskap, stöd och
process är relevanta. Ett flertal av våra artiklar skulle kunna passa in under mer än
ett av våra teman. Därför kommer vi i vår resultatdiskussion att referera till artiklar
som finns under andra tema då vi anser att de är relevanta även där.
Resultatdiskussion
När man som sjuksköterska möter en patient som drabbats av en kronisk sjukdom
som diabetes typ 2, där livsstilsförändringar är det centrala i behandlingen, är det
viktigt att tänka på att det är många faktorer som påverkar compliance. Hennes
uppgift är att skapa sig en uppfattning om patienten förankrat förändringen i sig
själv och om de inre resurserna finns. Det är också av vikt att hon vet om patienten
har stöd från sin omgivning eller inte. Som sjuksköterska är det viktigt att hjälpa
patienten att finna balans mellan krav och resurser för att klara av sitt dagliga liv.
Kunskap
Kunskap leder inte med automatik till compliance. En studie (Chan & Molassiotis,
1998) visade att deltagarna visste hur man skulle behandla hypoglykemi men
endast 25% visste orsaken till varför hypoglykemin uppkommit. Det visade också
hög compliance vid läkemedelsintag men lägre vid fysisk aktivitet. Är det lättare
att ta en tablett än att börja motionera? Hur man behandlar symtom verkar vara lätt
att ta till sig, men att förstå orsakerna och därmed kunna förebygga uppkomsten av
dessa är svårare. Är det kanske så att vid utbildning och information ligger fokus
på behandling istället för förebyggande åtgärder?
Navuluri (2002) visade att det fanns ett positivt signifikant samband mellan
hälsorelaterat kurage (kontroll, engagemang/utmaning) och hur patienterna
uppnådde varaktighet i sin fysiska aktivitet. Om man har hälsorelaterat kurage är
det kanske lättare att ta till sig kunskap?
Detta visar att det är av vikt att sjuksköterskan får patienten engagerad och därmed
tar kontroll över sin sjukdom. Delaktighet och samverkan mellan patient och
sjuksköterska är en förutsättning för detta.
Holmström och Rosenqvist (2004) visade att det fanns missförstånd hos patienter
med diabetes typ 2 om deras sjukdom. De ansåg att det var diabetes typ 1 som var
”riktig” diabetes och få kände till ärftligheten. De visste att de borde äta rätt,
kontrollera sitt blodsocker och vara fysiskt aktiva men de såg inget samband eller
fördelar med detta. Återigen handlar det om vad det läggs vikt på vid
undervisning och information och hur det följs upp. Är det så att sjuksköterskor
har mycket kunskap men svårare att förmedla detta på ett sätt så att patienterna
kan ta det till sig? För att patienten ska kunna ta till sig kunskap och göra en
förändring krävs att det finns en balans mellan de krav som ställs och de resurser
patienten har. Det är inte rimligt att kräva att en person som aldrig motionerat helt
plötsligt skall gå på ”Friskis och Svettis” flera gånger i veckan, utan istället utgå
ifrån personens egna resurser. Det kan vara tillräckligt svårt att komma igång att
promenera några gånger i veckan.
Vid undervisning/information till patient med diabetes typ 2 är det viktigt att
samla uppgifter om patientens egna upplevelser av sina symtom. Mot bakgrund av
detta kan sjuksköterskan informera vad patienten kan förvänta sig, justera
eventuella feltolkningar och ge förklaringar till vad det är patienten upplever och
på så sätt kan vi hjälpa patienten, att göra det okända och skrämmande mer
vardagligt och förståeligt (Jahren Kristoffersen 2002).
22
Parkin & Skinnert (2003) visade i sin studie att det fanns skillnader i hur patienter
och sjukvårdspersonal uppfattade vilka nyckelämnen som diskuterats i en
rådgivningssituation. I rådgivnings situationen är det viktigt med ömsesidig
kommunikation. Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd för vad patienten
tycker är viktigt och inte tar upp saker som inte är relevanta för patienten vid just
det tillfället.
Det som sjuksköterskan tycker är viktigt är inte alls säkert att patienten uppfattar
på samma sätt. Efter en rådgivningssituation kan det vara bra att be patienten
återberätta vad man gemensamt kommit fram till för att på så sätt nå
överensstämmelse. Alla människor har behov av vetskap. När vi inte vet vad som
händer runt omkring oss, vilken roll vi har eller vad som krävs av oss blir vi
frustrerade och känner oss stressade. En god och tillräcklig information minskar
patientens upplevelse av stress. Informationen leder fram till att patienten kan
föreställa sig vad som kommer att hända. Hon kan då i många situationer själv
delta aktivt, något som ger upplevelse av kontroll och av att bemästra situationen
(Jahren Kristoffersen, 2002).
Sjuksköterskan kan med sin kunskap förutse framtida problem, men enligt
Carnevali (1999), kan information om detta orsaka patienten ytterligare stress. När
det gäller diabetes typ 2 finns det risk att utveckla senkomplikationer. Om
patienten får denna information i ett allt för tidigt skede finns det risk att detta
påverkar compliance och att det då blir svårare för patienten att ta till sig annan
information, som är mer relevant i just det skedet.
Enligt Carnevali (1999) är det inte alltid att de egna förväntningarna stämmer med
omgivningens. Det är därför viktigt att sjuksköterskan tar reda på vilka
förväntningar patienten har på information och undervisning, för att kunna ge den
kunskap som efterfrågas. Genom att utgå från patientens önskemål minskar risken
att ge information som patienten inte är redo att ta till sig. För att patienten skall
kunna ta till sig kunskap är det viktigt enligt Carnevali (1999) att sjuksköterskan
förvissar sig om patientens funktionella hälsotillstånd. När det gäller kunskap är det
viktigt att man inte bara utforskar vad patienten kan utan också förvissar sig om att
patienten kan tillämpa detta i sitt dagliga liv.
Stöd
Anderson et al, (1995) visade i en studie att deltagandet i ett empowermentbaserat
utbildningsprogram ledde till bättre psykosocial egenverkan, förändrade attityder
till diabetes och ett lägre blodsockervärde. Genom att arbeta i samverkan med
patienten, där denne ses som expert på sin sjukdom och personalen som ett stöd,
stärks patientens roll.
I vårt moderna samhälle, där det finns lättillgänglig information till exempel via
Internet, kommer många av framtidens patienter att ställa större krav på att vara
delaktiga i sin vård.
Det är viktigt att sjuksköterskor stödjer detta och inte ser det som ett hot mot
yrkesrollen. Genom att arbeta tillsammans med patienten är det lättare att uppnå
compliance och därmed positiva resultat.
I en studie (Ralstone et al, 2004) undersökte man upplevelsen av att använda ett
Internet baserat stödprogram för diabetiker. Patienterna upplevde att de snabbt
fick svar på frågor även om de inte var av akut art och kände att de kunde ställa de
frågor som de inte hade ringt och frågat om. Det ingav dem säkerhet, men de
uttryckte även besvikelse över att deras förväntningar, att snabbt få feedback inte
alltid uppfylldes. Det är idag svårt för patienter att komma i kontakt med
sjuksköterska eller läkare detta gör att de ofta drar sig för att ringa utom i yttersta
nödfall. Enkla vardagsfrågor som är viktiga för patienten just för tillfället förblir
23
obesvarade och kanske bortglömda till nästa gång patienten får kontakt med
sjuksköterska eller läkare. Vi kan väl alla känna igen oss i att frågorna alltid dyker
upp senare när man fått lite distans och hunnit bearbeta den information man fått.
Då hade det varit bra att via Internet få svar snabbt. Om patienten får stöd och
bekräftelse infinner sig en känsla av säkerhet. Detta stärker patienten i
egenvårdsrollen vilket leder till compliance.
Ralstone et al (2004) tar i sin diskussion upp att det är viktigt att i förväg vara
överens om vad ett Internet baserat program kan erbjuda och inte.
Det är viktigt att tänka på att den här formen av program aldrig kan ersätta det
fysiska mötet med patienten. Carnevali (1999) säger att det är viktigt att det finns
människor i personens omgivning som har ett genuint intresse för personen och att
det finns kommunikations möjligheter.
I studien Ralstone et al (2004) var åldern på patienterna 45-65 år. Det kan vara en
av anledningarna till, att resultatet av att använda sig av Internet, blev så positivt.
Man skall betänka att en stor del av de patienter som har diabetes typ 2 är äldre
och kanske inte har tillgång till datorer och inte heller har den kunskap som krävs
för att klara av detta. I framtiden är det säkert ett mycket bra sätt att kommunicera
med patienterna så länge det inte ersätter det fysiska mötet.
Van Boemel & Lee (1999) valde i sin studie att belysa möjliga samband mellan
fasthållande vid traditionella kvinnliga könsroller och dålig compliance. Vi anser
att den här studien belyser en viktig faktor som man måste ta hänsyn till som
sjuksköterska. Det är ofta äldre människor som drabbas av diabetes typ 2 och det
är vanligt i deras generation att kvinnan sätter familjens behov före sina egna. Om
vi gör en utförlig omvårdnadsdiagnos och därmed får en uppfattning om vilket
sammanhang patienten lever i är det lättare att stödja personen. Det är viktigt att
patienten även har stöd i omgivningen, detta kan sjuksköterskan bidra med genom
att uppmuntra patienten att ta med anhöriga vid information och utbildning.
Pooley et al (2001) undersökte vad patienter och personal uppfattade som viktigt
för att uppnå en god och effektiv diabetesvård. De teman man identifierade som
viktig faktor för båda parter var tid, kontinuitet, frågor, lyssna och individuellt
perspektiv. För att kunna vara ett stöd för patienten är det viktigt att det finns
tillräckligt med tid avsatt och att de får träffa samma person varje gång.
Patienterna ansåg att de var experter på hur de påverkades av sin sjukdom, men att
detta inte uppmärksammades. Personalen uttryckte åsikter som antydde att de var
mer angelägna om patient utbildning och compliance än att i samarbete med
patienten utveckla en egenvårdsplan.
Det är viktigt att inte stirra sig blind på utbildning och compliance utan det är
vägen dit som är viktig. Vi kan få patienterna att göra som vi vill, men det är inte
det som är målet, utan de ska göra detta för sin egen skull och det ska vara
förankrat hos dem för att nå en livslång varaktighet. Som en patient uttrycker det i
Holmströms och Rosenqvists studie (2004) angående blodsocker mätning:
”I do not know the value of that…I cannot say anything about it
really. What I could use it for I do not know. I do what they tell me
to” (s.150)
Är det så att det är mängden av information som räknas istället för kvaliteten? Det
finns inget värde i att veta hur och att man ska mäta sitt blodglukos, om man inte
vet varför. Det är med hjälp av dessa värden man kan lära sig kontrollera sin
sjukdom. Har denna patient compliance? Om man bara avser compliance som
följsamhet så har patienten det, hon gör som vi har sagt, men hon vet inte varför.
24
Prata om levnadsvanor är ett vanligt inslag i sjuksköterskans vardag. När det gäller
individuell hälsorådgivning känner många sjuksköterskor sig frustrerade och
besvikna. Trots ihärdigt arbete, ses många gånger inga resultat eller ganska svaga
sådana (Klang Söderkvist 2001).
I sin bok refererar Klang Söderkvist till en svensk intervjuundersökning av
sjuksköterskor och allmänläkare på två vårdcentraler, där resultatet visade att
närmare 90 % var tveksamma och/eller besvikna när det gällde den egna förmågan
att påverka människors levnadsvanor. Detta förklaras med att både sjuksköterskor
och läkare är inriktade på att förhindra uppkomst av sjukdom genom olika åtgärder.
De känner stort ansvar av att dela med sig av de kunskaper om hur dödlighet och
sjuklighet kan minska om man ändrar livsstil. Det här leder till ett
sjukdomsorienterat och effektivt synsätt som dock har begränsningar. Detta synsätt
tar inte hänsyn till alla de emotionella faktorer som också påverkar patientens
levnadsvanor (Klang Söderqvist 2001).
För att kunna vara ett stöd för patienten vid livsstilsförändring, så att denne klarar
av de hälsorelaterade krav, som ställs från omgivningen och som sedan leder till
att patienten kan finna en balans och därmed uppnå hälsa och välbefinnande i sin
sjukdom (Carnevali, 1999), bör sjuksköterskan titta på den funktionella förmågan,
de yttre resurser som patienten har runt omkring sig, när hon gör
omvårdnadsdiagnosen. När det gäller det Internetbaserade stödprogrammet är det
viktigt att titta på vilka kommunikationsmöjligheter det finns hos patienten,
tillgång till dator måste finnas och kunskap i hur man använder datorn. Finns det
ekonomiska möjligheter? Även en fullgod syn krävs för att kunna använda datorn.
Finns motivationen hos patienten? I sjuksköterskans undervisning/information
kan datorn vara ett utmärkt hjälpmedel, men vi måste ha i åtanke att inte alla
uppskattar att få undervisning på detta sätt och detta måste respekteras. Återigen
är det den individbaserade informationen som är att rekommendera, men som inte
alltid kan uppfyllas, är vi bara lyhörda och har en dialog och ett nära samarbete
med patienten leder detta oftast till ett bra resultat. Människorna runt patienten är
mycket viktiga.
Fallstudien om traditionella kvinnliga könsroller och dålig compliance (Van
Boemel & Lee, 1999) visade att kvinnan inte hade berättat om sin diabetes för sin
make och sina barn trots att hon började få symtom på senkomplikationer i form
av synnedsättning. Detta berodde kanske på att hon inte ville rubba familjens
mönster, hon hade alltid satt sig själv i andra hand och stöttat de andra. Kvinnan
var kanske rädd att inte få det stöd hon behövde. Troligtvis fanns också svagheter
när det gällde hennes inre resurser. Kvinnan var rädd och osäker att ta en central
plats, vilket skulle vara en ny position för henne. Enligt Carnevali, (1999) utgör
alla yttre resurser som finns runt patienten en stor skillnad när det gäller balans –
grav obalans i det hälsorelaterade dagliga livet. En av sjuksköterskans uppgifter är
att hjälpa patienten fram till en aktiv roll och hjälpa denne att upprätthålla den.
Detta gör att patienten bevarar sin självständighet, sin värdighet och sin rätt att
välja och bestämma. Detta leder till att patienten, inom ramen av de begränsningar
som finns, i omgivningen och hos personen själv, ser och utnyttjar de möjligheter
som finns.
Om vi låter patient ta ansvar och göra val i situationer där det är möjligt bevarar vi
dennes självständighet. Det är viktigt att vi underlättar för patienten att signalera
till omgivningen när han/hon känner sig mogen att ta emot information och att vi
uppfattar signalerna (Jahren Kristoffersen, 2002).
25
Process
En studie (Whittmore et al, 2002) som innehöll intervjuer med kvinnor visade, att
integrera livstilsförändringar i det dagliga livet var en process. Här är det viktigt
att sjuksköterskan tänker på detta vid undervisnings/informations tillfälle. Låta
patienten få den tid som behövs för att bearbeta och förankra detta i sig själv. När
man får en diagnos på en kronisk sjukdom, där livsstilsförändring är en stor del av
behandlingen, bör sjuksköterskan ha i åtanke att det är en chock för patienten och
att denne behöver tid för att ta till sig diagnosen. Då är det viktigt att vi inte ger
för mycket information som patienten inte är redo för utan istället låter patienten
styra detta. Sjuksköterskan kan försöka upprätta ett klimat där patienten själv får
hitta sina egna individuella strategier för att klara av problematiska situationer och
stödja dem i detta. Det finns inget som är rätt eller fel. Vi tror att patienten känner
sig stärkt i den rollen. Låt patienten experimentera, ”fuska” som en deltagare i
studien (a a) uttryckte det för att hitta sin strategi. Förr eller senare upptäcker
patienten själv vad som är bra och inte bra i den egna strategin.
Park et al ( 2004), undersökte om det fanns ett samband mellan depressiva
symtom och dålig egenvård, visade att de med depressiva symtom skötte sin
egenvård sämre än de som inte hade depressiva symtom. Att få en diagnos på en
kronisk sjukdom kan hos en person med depressiva symtom utvecklas till en
depression. Här är det av yttersta vikt att sjuksköterskan är lyhörd och tar till sig
vad patienten säger och hur denne uttrycker sig, så att extra resurser kan sättas in,
såsom stödsamtal, ev. psykologhjälp, men även överväga medicinsk behandling,
för att minska risken för utvecklingen av symtomen, som i värsta fall kan leda till
en depression. Sjuksköterskan får här försöka stämma av med patienten när denne
är redo för undervisning/information om livsstilsförändringar i sitt dagliga liv.
Jahren Kristoffersen (2002) tar upp i sin bok att det är viktigt att hitta rätt tidpunkt
när det gäller att förmedla kunskap. Det är angeläget för sjuksköterskan att vara
uppmärksam när patienten är redo att ta emot kunskap (a a). Detta markerar hur
viktigt det är att hjälpa patienten fram till en aktiv patient roll och att man är
lyhörd för tecken på att denne är redo för att ta emot information.
Enligt Carnevali (1999), kan individer trots kroniska handikapp eller allvarliga
hälsoproblem uppnå effektivitet och tillfredsställelse i sitt dagliga liv. Om detta
skall kunna uppfyllas krävs tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser.
Här är det viktigt att samla in och nyttja sig av data om de yttre resurserna. Om
personer lever ensamma av en eller annan anledning och har dålig kontakt med
omgivningen, är det av största vikt, att sjuksköterskan försöker finna mer tid och
sätta in extra stöd hos de här patienterna. Detta i jämförelse med patienter med
starka inre resurser och stort stöd omkring sig i form av familj, vänner och
arbetskamrater, som är involverade i processen. Om patienten befinner sig i sitt
hem och har svårigheter att ta sig ut på grund av fysiska eller psykiska hinder,
finns det kanske möjlighet att göra hembesök och där bedriva lättare
undervisning/information Sjuksköterskan kan också genom brev, som följs upp av
telefonsamtal, vara ett stöd i processen men detta utesluter inte det fysiska mötet.
Förslag till implikationer i vården
Vårt resultat visade att patienterna ofta hade ren fakta kunskap men att de hade
svårt att omvandla detta i praktiken. Sjukvården effektiviseras allt mer, vilket gör
att den enskilde individen kommer i kläm.
Det ges mycket information till patienter men det finns inte alltid tid och möjlighet
att följa upp detta. Vi anser att inom sjukvården måste fokus läggas på att arbeta
mer patientcentrerat.
26
Detta kan göras genom att upprätta en tillåtande miljö där patienten känner sig
bekväm och avslappnad och där tillräcklig tid ges. Vid användning av öppna frågor
får patienten möjlighet att ta upp det som är viktigt just då och på så sätt bli
delaktig. Generell information/undervisning verkar inte vara ett bra sätt att få
patienten delaktig i sin vård utan istället måste sjuksköterskan utgå från var i
processen patienten befinner sig, vilket stöd patienten har och vilken kunskap som
finns. Att arbeta empowermentbaserat där patienten stärks i sin egenvård är
gynnsamt både på individnivå genom minskat lidande och på samhällsnivå genom
minskade kostnader.
Förslag till vidare forskning
Van Boemel, Lees (1999) studie tar upp sambandet mellan dålig compliance och
vidhållande vid traditionella kvinnliga könsroller vid diabetes typ 2. Det hade varit
av intresse att i framtida forskning göra en jämförelse mellan män och kvinnor när
det gäller compliance vid diabetes typ 2, kopplat till traditionella könsroller. Vi tror
att det i den äldre generationen ofta är som i studien, att kvinnan låter familjens
behov gå före sina egna och att detta gör, att hon kanske inte lever, som hon vet att
hon borde och därmed riskerar sin hälsa. Det hade varit intressant att ta reda på om
denna hypotes stämmer.
EGNA REFLEKTIONER
De flesta vet att det är viktigt att arbeta patientcentrerat ändå ser man ute i
verksamheter att det läggs mest vikt vid information från sjuksköterska till patient.
Vad beror detta på? Är det kanske så att sjuksköterskan ser sig själv som experten
och känner sig hotad i sin yrkesroll? Det krävs både tid, kunskap och
engagemang för att kunna arbeta utifrån varje enskild individs behov. Det finns
olika sätt att undervisa på och det är viktigt att vara lyhörd för vilken form, som
passar för varje individ. En del tycker att det är bra att träffas i grupper för att på
så sätt träffa andra med samma problem, medan andra hellre vill ha individuell
undervisning. Det är viktigt att tänka på att det finns de som inte vågar ställa
frågor i grupp och inte heller känner sig bekväma i grupper. Är det så att man
oftast arbetar och planerar utifrån hur det passar personalen och inte utifrån
patienterna? Inom diabetes vården i dag finns det inte något fungerande
vårdprogram för patienter med annan kulturell bakgrund (Nationella riktlinjer för
diabetes typ 2). Detta anser vi anmärkningsvärt i vårt mångkulturella samhälle.
Enligt hälso och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall vård bedrivas på lika villkor
för hela befolkningen. Är detta möjligt utan att utveckla fungerande vårdprogram
för dessa patienter? Internet är bra hjälpmedel i kontakten mellan patienter och
sjuksköterska och kommer förmodligen att bli mer centralt i framtiden. Vi ser att
det finns en risk att detta blir så ekonomiskt fördelaktigt att det i en del fall kan
komma att ersätta det fysiska mötet. Detta är något som vi som framtida
sjuksköterskor måste vara observanta på för det är aldrig möjligt att ersätta den
mänskliga kontakten med en dator. I vår inledning påstod vi att det är lättare att ta
en ”pilla” än att förändra ett beteende. Det beror säkert på att patienterna har
lättare att ta till sig att de måste ta sina läkemedel, men det handlar nog också om,
att det läggs stor vikt vid detta vid information och utbildning. Det som förvånade
oss var att det i studier visade att patienterna inte kunde se ett samband mellan
kost, fysisk aktivitet och blodsockervärdet. Då frågar man sig vilken typ av
undervisning dessa patienter fått, då detta är det centrala i behandlingen av
27
diabetes typ 2? Hur ska patienter kunna uppnå compliance om de inte har detta
samband klart för sig?
Vi ser det som fördelaktigt för alla parter om ett samarbete kan upprättas mellan
patient och sjuksköterska för att därmed minska risken för framtida
komplikationer och därigenom minskat lidande. Sett ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv är det nödvändigt att så långt det är möjligt försöka förebygga dessa
kostsamma komplikationer.
Vi anser att det behövs läggas mer resurser på förebyggande arbete. Det finns
begränsat med pengar att arbeta preventivt, men har vi egentligen råd att låta bli?
SLUTSATSER
Resultatet i vår studie visar att vid diabetes typ 2 är det viktigt att utbildning och
information är individbaserad och tar hänsyn till var i processen patienten
befinner sig. Detta kan uppnås genom ett ömsesidigt samarbete mellan
sjuksköterska och patient. Det är också viktigt att patienten har stöd både från sin
nära omgivning och från sjuksköterskan. Kunskap är viktigt men den måste kunna
omsättas i det dagliga livet. Detta torde kunna generaliseras till andra
patientgrupper där livsstilsförändringar är av godo t ex vid hjärt- kärl sjukdomar.
28
REFERENSER
Almås H, (2002) Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm, Liber.
Anderson R M , Funnell M M, Butler P M , Arnold M S , Fitzgerald J T , Feste C
C, (1995) Patient Empowerment, Results of a randomized controlled trial.
Diabetes Care, 18, (7) sid 943-949.
Anderson R M, (1995) Patient Empowerment and Traditional Medical Model.
Diabetes Care, 18, (3), sid 412-415.
Bjålie J G, Haug E, Sand O, Sjaastad Ö V, (1998) Människokroppen fysiologi och
anatomi. Stockholm, Liber.
Carnevali D, (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm, Liber.
Chan Y M, Molassiotis A, (1998) The relationship between diabetes and
compliance among Chinese with non-insulin dependent diabetes mellitus in Hong
Kong. Journal of Advanced Nursing, 1999, 30 (2), s.431-438.
Folkhälsoinstitutet, (1999) Fysisk aktivitet för nytta och nöje.
Forsberg C, Wengström Y, (2003) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm, Natur och Kultur.
Funnell MM, Andersson RM, (2000) The Problem With Compliance in diabetes.
Journal of American Medical Association, 284 (13) sid 1709.
Hallberg A, Nilsson A, (2004) Typ 2 diabetes en behandlingsstrategi. Malmö,
Novo Nordisk.
Hanssen I, (2004) Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Lund,
Studentlitteratur.
Henriksson F, Agardh C-D, Berne C, Bolinder J, Lönnqvist F, Stenström P,
Östenson C-G,
Jönsson B, (2000) Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in
Sweden. Journal of Internal Medicin, 248, sid 387-396.
Hernándes-Ronquillo L, Téllez-Zenteno J F, Garduño-Espinosa J, GonzálezAcevez E, (2003) Factors associated with therapy noncompliance in type- 2
diabetes patients. Salud Publica Mex, 45, sid 191-197.
Holmström I M, Rosenqvist U, (2004) Misunderstandings about illness and
treatment among patients with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 49
(2), sid146-154.
Jahren Kristoffersen N (red), (2002) Allmän omvårdnad del 2. Stockholm, Liber.
Klang Söderkvist, B (2001) Patientundervisning. Lund, Studentlitteratur.
29
Knowler W C, Barret-Connor E, Fowler S E, Hamman R F, Lachin J M, Walker E
A, Nathan D M (2002) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. The New England Journal of Medicine, 6, sid 393-403.
Nationalencyklopedin(www.mah.se > bibliotek > sök uppslagsböcker och
ordböcker > nationalencyklopedin > compliance > läs mer…) 2005-04-07
Navuluri R B, (2002) Do Hardiness And Attitude Promote Adherence To Physical
Activity Amo With Diabetes. Internet Journal of Internal Medicine, 3, (1), sid 2337.
Park H, Hong Y, Lee H, Ha E, Sung Y, (2004) Individuals with type 2 diabetes
and depressive symtoms exibited lower adherence with self-care. Journal of
Clinical Epidemiology 57, sid 978-984.
Parkin T, Skinnert T C, (2003) Discrepancies between patient and professionals
recall and perception of an outpatient consultation. Diabetic Medicine, 20, sid
909-914.
Polit D F, Beck C T, Hungler B P, (2001) Essential of NURSING RESEARCH
,Methods, Appraisal, and Utilization. Fifth Edition, Philadelphia, Lippincott.
Pooley C G, Gerrard C, Hollis S, Morton S, Astbury J, (2001) “Oh it´s a
wonderful practice...you can talk to them”:a qualitative study of patients´and
health proffessionals´views on the management of type 2 diabetes. Health and
Social Care in the Community, 9, (5), sid.318-326.
Ralston J D, Revere D, Robins L S, Goldberg H I , (2004) Patients´experience
with a diabetes support programme based on an interactive electronic medical
record: qualitative study. British Medical Journal, 328, sid 1159-1162.
Socialstyrelsen ( www.sos.se > Hälsa och sjukvård > medicinsk faktabas >
kvalitetsregister >
Nationellt diabetes register > Nationella riktlinjer Diabetes Mellitus > Version för
beslutsfattare) 2005-02-15.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.
SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och
sjukvård.
Socialstyrelsen (2001), Folkhälsorapport
Socialstyrelsen (www.sos.se > sök kompetensbeskrivning för legitimerade
sjuksköterskor) 2005-04-10.
Socialstyrelsen (www.sos.se > sök nationella riktlinjer diabetes typ 2 > kvalitets
register NDR > nationella riktlinjer diabetes mellitus > Version för beslutsfattare),
2005-04-13.
Socialstyrelsen (www.sos.se > sök nationella riktlinjer diabetes typ 2 > kvalitets
register NDR > nationella riktlinjer diabetes mellitus), 2005-04-13.
30
Van Boemel G B, Lee P P, (1999) Effects of Adherence to Traditional Female
Sex Roles on Compliance with Diabetic Regiments: A Case…Journal of Visual
Impairment & Blindness, 93, (1), sid 17-26.
Whittmore R, Chase S K, Lynn Mandle C, Callista Roy S, (2002) Lifestyle
Change in Type 2 Diabetes, A Process Model. Nursing Research, 51, (1), sid 1825.
31
Bilaga 1.
KRITERIER OM VAD SOM BÖR VARA MED I
VETENSKAPLIGA ARTIKLAR ENLIGT POLIT,
BECK OCH HUNGLER (2001)
Titel: Titeln i en vetenskaplig studie brukar innehålla ungefär15 ord (eller färre),
som kortfattat beskriver vilken typ av studie det är. I kvalitativa studier brukar
titeln oftast innehålla det centrala fenomenet och gruppen som skall undersökas. I
de kvantitativa studierna innehåller titeln ofta oberoende och beroende variabeln
och populationen som skall studeras.
En vetenskaplig artikel innehåller oftast sex huvudrubriker: Abstrakt,
Introduktion, Metod, Resultat, Diskussion och Referenser.
Abstrakt:
Beskriver studien kortfattat, innehåller ca 100 – 200 ord och svarar på följande:
Syftet med studien och vilka forskningsfrågorna är. Vilken metod använde
forskaren för at få svar på dem? Vad upptäckte forskaren? Hur kan resultatet
implementeras praktiskt i vården????
Läsaren kan redan i abstrakt få fram uppgifter som kan avgöra om studien är
intressant för vederbörande, utan att behöva läsa hela artikeln. I några artiklar kan
man se att de börjat gå ifrån traditionella abstrakt, att kort sammanfatta syftet med
studien, till längre och mer innehållsrika abstrakt med rubriker såsom Bakgrund,
Avsikt (med studien), Metod, Resultat, Slutsatser och nyckelord. Dessa rubriker
kan man se i abstrakt från Omvårdnadsforskning efter 1997.
Introduktion:
Följer direkt efter abstrakt, ibland saknas rubrik. Introduktionen hjälper läsaren att
sätta sig in i forskningsproblemet och i det sammanhang som det formulerades i.
Introduktionen beskriver oftast det centrala fenomen, begrepp och variabler som
skall studeras. Huvudämnet som skall undersökas identifieras. Syftet med studien
redovisas och eventuella forskningsfrågor och/eller hypoteser som skall testas.
Läsaren får information om vad forskaren vill uppnå med att genomföra denna
studie. Aktuell forskning och relaterad litteratur till studien beskrivs kortfattat så
att läsaren förstår hur studien passar in i tidigare slutsatser och kan medverka till
bidrag i den nya studien.
I teoretiska studier (litteraturstudier) presenteras vanligtvis det teoretiska
ramverket här. Behovet och syftet med studien förklaras här och varför den är så
viktig för omvårdnadsforskningen.
Metod:
Här redovisar forskaren vilken metod han/hon kommer att använda för att bäst få
svar på sina frågor. Vid en kvalitativ studie förklaras det varför just en kvalitativ
approach var bäst lämpad för just den här studien. När det gäller kvalitativa
studier informeras det mer om var forskningen tog plats och sammanhanget av
studien och vilken typ av analys som skall göras på det data som samlats in.
Kvantitativa studier beskriver urvalet som skall studeras och vilka kriterierna är,
som avgör om personerna är lämpliga för studien. Populationen från början
redovisas och hur personerna valdes ut och det aktuella antalet deltagare som är
med i studien. En beskrivning av forskningsdesignen redovisas och hur data
32
samlats in, inklusive stegen som forskaren har gjort för att minimera bias genom
olika kontroller.
Här kan man också få uppgift om hur de olika forskningsvariablerna mättes och
kvalitén på mätinstrumenten.
Beskrivning av procedurer som använts för att studien har kunnat genomföras och
eventuella interventioner som gjorts. Forskarens strävan att skydda deltagarnas
anonymitet och rättigheter samt etiska aspekter dokumenteras här.
Resultat:
Här presenteras forskningsresultatet, vad man kom fram till. Texten summerar det
man fann, ofta kompletterar forskaren med tabeller och figurer för att belysa det
mest anmärkningsvärda. I nästan alla vetenskapliga artiklar, under resultat finns
grunderna beskrivna till studien och en beskrivning av deltagarna och medelålder
på dem. När det gäller kvantitativa studier beskriver forskaren grunderna till
nyckelvariablerna med att använda enkel statistik. Den statistiska analysen i
kvantitativa studier beskrivs med att nämna vilket statistiskt test som har använts
för att testa hypoteser och utvärdera trovärdigheten på resultatet. Värdet av
kalkylerad statistik nämns t ex att med datorns hjälp beräkna värdet på det
statistiska testet. Här bekräftas resultatet om det är signifikant eller inte och på
vilken nivå signifikansen ligger. I kvalitativa studier organiserar forskaren ofta
resultatet i huvudteman eller processer som identifierades i datamaterialet.
Ibland finns flera undergrupper som utgör rubriker till de olika temana. Utdrag
från rådata kan presenteras för att stödja och erbjuda en utökad beskrivning av den
tematiserade analysen. Direkta citat från deltagare kan användas för att förstärka
trovärdigheten på resultatet.
Diskussion:
Under denna rubrik drar forskaren slutsatser om meningen och innebörden av vad
som kom fram. Här försöker forskaren utröna vad resultatet har för innebörd.
Varför vissa saker blev som de blev och hur resultatet kan användas i praktiken. I
kvalitativa och kvantitativa studier brukar diskussionen innehålla följande: En
tolkning av resultatet, innebörden av detta och hur resultatet kan innebära en
förbättring inom omvårdnad. Här kan också rekommendationer ges för att
ytterliggare öka kunskapen inom området. Studiens brister och begränsningar tas
också upp här, till exempel svagheter i data – insamlingen eller designproblem.
Forskaren har möjlighet att föra fram detta här och påpeka att han/hon var
uppmärksam på detta.
Referenser:
Här presenteras alla källor som forskaren har refererat till i texten, från böcker,
tidskrifter och andra vetenskapliga artiklar, i bokstavsordning efter efternamnet.
33
34
Bilaga 2. Artikelredovisning
Titel
Författare,
Land, År
Chan Y M,
Molassiotis
1998, Hong
Kong
Tidskrift
Syfte / Forskningsfråga
Metod - Urval
Journal of
Advanced
Nursing
Undersöka hur aktuell diabetes utbildning
bidrar till kunskap hos patienter och
sambandet mellan kunskap och compliance.
Oh it´s a wonderful
practice...you can talk to
them”:a qualitative study
of patients´and health
proffessionals´views on
the management of type
2 diabetes. 9(5), s.318326
Pooley C G,
Gerrard C,
Hollis S, Morton
S, Astbury
2001
Storbrittanien
Health and
Social Care in
the Community
Undersöka vad personer med diabetes typ 2
och deras vårdgivare ansåg var det centrala
för effektiv diabetes skötsel.
Misunderstandings
about illness and
treatment among
patients with type 2
diabetes
Holmström I M,
Rosenqvist U
2004
Sverige
Journal of
Advanced
Nursing
. Beskriva missuppfattningar som svenska
patienter med diabetes typ 2 har om sin
sjukdom och behandling
En tvärsnittsstudie med design beskrivande
samband. Deltagare, 80 inbjöds 52 samtyckte till
att deltaga. Både kvinnor och män 30-70 år som
genomgått diabetes utbildning. Pilot studie
gjordes innan. Pearsons correlation användes för
att identifiera samband mellan diabetes kunskap
och compliance.
I en kvantitativ studie gjordes 1791
enkätundersökningar bland patienter över 50 år
med diabetes typ 2. Av dessa returnerades 532
med fullständiga svar, av dessa gjordes ett
slumpmässigt urval 47st bland de som var villiga
att delta i en kvalitativ studie med
semistrukturerade intervjuer. Man valde sedan ut
38 vårdgivare, som hade samröre med dessa
patienter, till intervju.
Kvalitativ studie, video inspelning av mötet
mellan läkare eller sjuksköterska och patient.
Efter mötet djupintervju av författare med patient
där filmen visades och tillfälle till reflektion gavs.
Patienter födda i Sverige med svenska som
modersmål. Nio kvinnor och nio män utvalda av
sin läkare eller diabetessjuksköterska.
Patient Empowerment,
Results of a randimized
controlled trial. volym 18
nummer 7 1995.
Anderson M R,
Funnell M M,
Butler M
P,ArnoldM,izger
ald T J, Feste C
1995 USA
Diabetes Care
Att fastställa om deltagandet i ett patient
empowerment program resulterade i förbättrad
psykosocial egenverkan, förändrade attityder
till diabetes och lägre blodsockervärde.
The relationship
between diabetes and
compliance among
Chinese with non-insulin
dependent diabetes
mellitus in Hong Kong
35
Pilotstudie gjordes. Rekrytering genom annonser
i bl a tidningar och brev till diabetes
utbildningscentra. Ett informationsmöte
anordnades där de som valde att delta
samtyckte skriftligt. Blodglukos test gjordes. Av
dessa valdes 64 deltagare som alla uppfyllde
kriterierna för att ingå i studien. 46 av dessa
delades slumpmässigt in i kontrollgrupp(23) eller
interventionsgrupp(22). Ett bortfall pga.
ofullständiga data.
Titel
Författare/Land
År
Parkin T,
Skinnert T C
2003
Storbrittanien
Tidskrift
Syfte / Forskningsfråga
Metod - Urval
Diabetic
Medicine
Att utforska graden av överensstämmelse
mellan patients och vårdgivares uppfattning av
en rådgivningssituation.
Patients´experience with
a diabetes support
programme based on an
interactive electronic
medical record:
qualitative study
Ralston D J,
Revere D,
Robins S L,
Goldberg I H
2004 USA
British Medical
Journal
Beskriva patienters upplevelse av att använda
ett internet baserat diabetesstöd program för
att kontrollera sin sjukdom.
Lifestyle Change in Type
2 Diabetes, A Process
Model
Whittmore R,
Chase K S,
Lynn Mandle C,
Callista Roy S
2002 USA
Nursing
Research
Upplevelsen av att i sin livsstil integrera
behandlings rekommendationer vid diabetes
typ 2 under en sjuksköterske ledd intervention.
Do Hardiness And
Attitude Promote
Adherence To Physical
Activity Amo With Diabet
Navuluri R B
2002 USA
Internet Journal
of Internal
Medicine
Fastställa förhållandet mellan hälsorelaterat
kurage, patient attityder till compliance och
varaktighet vid egenvård när det gäller fysisk
aktivitet.
Kvantitativ studie. Direkt efter 141
rådgivningssituationer som videofilmades fick
patienter och vårdgivare fylla i ett frågeformulär.
Vårdgivarna var sjuksköterskor med 1-17 års
erfarenhet av att arbeta med diabetes och
dietister med 3-12 års erfarenhet. En person
rekryterade deltagarna på ett diabetes centra
under flera månader.
Kvalitativ pilot studie med semistrukturerade
djupintervjuer. 35 patienter tillfrågades på en
medicinklinik, 15 av dessa gick med på att delta.
För att få ett ändamålsenligt urval valdes 10 av
dessa ut. En hoppade av. Slutligen 9 deltagare.
Deltagarna intervjuades i sina hem vid två tillfälle
före och efter deltagande i programmet.
Intervjuerna bandades och skrevs ut ordagrant.
Materialet lästes och analyserades av två av
författarna.
Homogen grupp med kvinnor (9st) efter
menopaus, inga andra sjukdomar, deltagit i
diabetes utbildning och icke insulin behandlade.
Intervention med 4st individuella lektioner, , med
sjuksköterska som bandades och skrevs ut
ordagrant. Uppföljning med en 60 min intervju.
Materialet tolkades av författarna med en
interaktiv process för att hitta mönster.
Deltagarna (483st) rekryterades ur en databas
på det lokala sjukhuset. Kriterier, vuxna med
diabetes sedan minst sex månader och som
hade en adress. Män 169st kvinnor 314st.
Design beskrivande samband. Beskrivande
statistik för att skapa en profil av deltagarna.
Pearsons correlation för att finna samband.
Enkel och multipel regression för att se
förhållandet mellan variabler.
Discrepancies between
patient and
professionals recall and
perception of an
outpatient consultation
36
Titel
Individuals with type 2
diabetes and depressive
symtoms exibited lower
adherence with selfcare.
Effects of Adherence to
Traditional Female Sex
Roles on Compliance
with Diabetic Regiments:
A Case…
Författare /
Land År
Park H, Hong Y,
Lee H, Ha E,
Sung Y
2004 Korea
Tidskrift
Syfte / frågeställning
Metod -Urval
Journal of
Clinical
Epidemiology
Att fastställa om depressive symptom är
associerade till dålig egenvård hos patienter
med diabetes typ 2.
Van Boemel G
B, Lee P P
!999 USA
Journal of Visual
Impairment &
Blindness
Undersöka möjlig association mellan
vidhängande till traditionella kvinnliga
könsroller, dålig compliance till diabetes
behandling och angrepp av diabetes retinopati.
Urval 168 patienter >30år med diabetes 1-15år .
Patienter med komplikationer eller en historia av
psykiatrisk behandling uteslöts. Egenvård
delades in i fem kategorier medicinintag, egen
kontroll av blodglukos, kost, fysisk aktivitet och
deltagande i patient utbildningsprogram. Vid
mätning av depressiva symtom användes
Centers for Epidemiologic Studies-Depression
(CES-D) skalor. Multipel logistisk regression
användes för att fastställa sambandet mellan
egenvård och depressiva symtom.
Fallstudie om en kvinna. 18 kvinnor rekryterades
från en större studie om varför förebyggbar
blindhet inträffar hos personer med diabetes.
Semistrukturerade djupintervjuer gjordes med
dessa kvinnor om deras personliga erfarenheter
av diabetes. Frågor rörande reaktion på diagnos,
familjestöd, tillgänglighet till läkare, och hinder till
hälsovård. Utifrån detta valdes en kvinna ut som
fick ytterliggare frågor relaterade till traditionella
könsroller. Redovisas i form av en berättelse.
37
Bilaga 3. Kvalitetsbedömning enligt Polit Beck, Hungler.
Artikel
The relationship
between diabetes
knowledge and
compliance among
Chinese with noninsulin dependent
diabetes mellitus in
Hong Kong. J
Abstrakt
Syfte saknas.
Metod finns
med. Resultat
finns
redovisas.
Förslag till
applikation i
praktiken.
Nyckelord
finns.
Introduktion
Tar upp tidigare
relevant
forskning.
Beskriver kort
problemet. Syftet
klart och tydligt.
Forsknings
frågor.
Oh it´s a wonderful
practice...you can talk
to them”:a qualitative
study of patients´and
health
proffessionals´views
on the management
of type 2 diabetes.
Syfte otydligt.
Metod och
resultat finns
med. Saknas
applikation I
praktiken. Bra
med
nyckelord.
Tidigare
forskning
presenteras.
Även här otydligt
syfte.
Misunderstandings
about illness and
treatment among
patients with type 2
diabetes.
Innehållsrikt
med rubriker.
Nyckelord.
Tydligt syfte.
Kort introduktion
men följdes av
innehållsrik
bakgrund.
Mycket tydligt
syfte.
Metod
Få deltagare gör
studien mindre
kraftfull.
Forskaren läste
frågorna och
fyllde i svaren till
de som inte var
läskunniga, bias.
Etiskt tillstånd.
Skriftligt tillstånd
från deltagarna.
Pilotstudie
gjordes detta
höjer validiteten.
Ingen
beskrivning av
vem forskarna är
eller vem som
tolkat resultatet.
Triangulering?
Detta sänker
validiteten.
Resultat
Sociodemografiska
fakta presenteras.
Resultatet klart och
tydligt under
rubriker och
förstärks genom
tabeller.
Diskussion
Diskuterar sitt
resultat och brister.
Tar upp hur man
ytterligare kan öka
kunskapen inom
ämnet.
Referenser
Referenserna
förefaller relevanta,
en del dock något
gamla.
Ingen tydlig rubrik
istället fem
nyckelbegrepp.
Citat finns med
vilket höjer
validiteten.
Ingen egen kritik.
Rekommendationer
om vad som
behövs för att göra
diabetesvården
effektivare.
Referenserna
förefaller relevanta,
en del dock något
gamla.
Tydlig metod .
Etiskt tillstånd
redovisas.
Triangulering..
Tydligt beskrivet
vem av
författarna som
gjort vad
5 tydliga tema i
resultatet. Citat
används. Saknas
dock demografisk
data under denna
rubrik.
Tar upp brister och
begränsningar. Ger
rekommendationer
om ytterligare
forskning. Tar upp
vad den här studien
tillför forskningen.
Stort antal
referenser. Dessa
förefaller relevanta.
38
Artikel
Patient
Empowerment,
Results of a
randomized controlled
trial.
Abstrakt
Tydliga
rubriker syfte,
metod,
resultat och
slutsatser.
Saknas
nyckelord.
Introduktion
Ingen rubrik. Tar
upp tidigare
studier.
Frågeställningar
redovisas.
Metod
Pilotstudie gjord.
Design,
mätmetoder och
analys bra, dock
inget om
deltagarna under
metod.
Resultat
Bra beskrivning av
deltagarna. Tydlig
redovisning av
resultatet. Tabeller
för ytterligare
förtydligande.
Discrepancies
between patient and
professionals recall
and perception of an
outpatient
consultation.
Tydligt med
rubriker syfte,
metod,
resultat och
slutsatser.
Nyckelord
finns.
Tidigare
forskning.
Beskrivning av
varför denna
studie är viktig.
Syfte finns.
Redovisning med
hjälp av tabeller
och figurer. Här
beskrivs
deltagarna.
Patients´experience
with a diabetes
support programme
based on an
interactive electronic
medical record:
qualitative study.
Strukturerat
med rubriker.
Syftet tydligt.
Inga
nyckelord.
Kort introduktion.
Problemet
beskrivs. Ingen
aktuell forskning
och relaterad
litteratur. Syftet
här otydligt.
Tillstånd från
etisk kommitté
redovisas. Ingen
beskrivning av
deltagarna.
Redovisning av
mätmetoder och
analys.
Triangulering.
Man
videofilmade
men har inte
beskrivit vad
dessa filmer
användes till.
Urval, deltagare
och tillväga –
gångssätt väl
beskrivet.
Triangulering i
analys fasen.
Förklarar varför
man valt att göra
en kvalitativ
studie. Etiskt
tillstånd
39
Presenteras i tema.
Citat som
förstärker. Saknas
fakta om
deltagarna.
Diskussion
Slutsatser
redovisas. Påpekar
att resultatet
påverkats av
deltagarnas
villighet och
engagemang. Tar
upp brister och
bias.
Diskuterar sitt
resultat Tar upp
brister. Föreslår
vidare forskning..
Referenser
Rörig referenslista
som inte är i
bokstavsordning.
Flera referenser till
författarnas tidigare
arbeten.
Annars relevant.
Diskuterar sitt
resultat. Tar upp
begränsningar.
Diskuterar
intervjuarens
inverkan på
patienternas svar.
Diskuterar bortfall.
Fortsatt forskning
föreslås samt vad
som då är viktigt att
tänka på.
Aktuella relevanta
referenser. Ej i
bokstavsordning.
Rörig referenslista
som inte är i
bokstavsordning.
Annars relevant
Artikel
Lifestyle Change in
Type 2 Diabetes, A
Process Model
Abstrakt
Redovisas i
rubriker med
ett tydligt
syfte.
Nyckelord
finns.
Introduktion
Utförlig
informativ. Syftet
klart och tydligt.
Annan forskning
och litteratur
nämns.
Do Hardiness And
Attitude Promote
Adherence To
Physical Activity Amo
With Diabetes.
Löpande text
utan
rubriker.
Syfte tydligt.
Kort
beskrivning
av metod
och resultat.
Beskrivning av
problemet.
Teoretiskt
ramverk och
litteratur
sammanställning
under egna
rubriker.
Individuals with type 2
diabetes and
depressive symtoms
exibited lower
adherence with selfcare.
Tydligt i
rubriker.
Syftet tydligt.
Nyckelord
finns.
Kort beskrivning
av problemet.
Relaterar till
litteratur. Syfte
finns med.
Effects of Adherence
to Traditional Female
Sex Roles on
Compliance with
Diabetic Regiments:
A Case
Kort med för
lite
information.
Inget tydligt
syfte.
Ej rubrik
introduktion
istället tidigare
forskning.
Påpekar att
resultatet inte är
generaliserbart.
Metod
Beskriver
deltagarna och
varför man gjort
just detta urval.
Väl beskrivet vad
som gjorts för att
öka validiteten
och minska bias.
Redovisar inte
etiskt tillstånd.
Etiskt tillstånd
redovisas.
Kriterier för urval.
Bortfall. Metod,
design,
mätintrument och
analys finns med.
Inget om vem
forskarna är.
Etiskt tillstånd
saknas. Urvals
kriterier beskrivs.
Variabler och
analys metoder
presenteras.
Resultat
Urvalet beskrivs.
Redovisas i tema.
Citat, figur och
tabeller används.
Diskussion
Sparsam
diskussion
omkring
begränsningar
och bias. Vidare
forskning
rekommenderas.
Referenser
Förefaller
relevanta.
Resultat under olika
rubriker. Tabeller
används. Deltagarna
beskrivs.
Diskuterar sitt
resultat. Relaterar
till andra studier.
Begränsningar
under egen rubrik.
Hur resultatet kan
användas i vården
under egen rubrik.
Många gamla
referenser någon
ända från 1979.
Endast två från
2000.
Presenteras under
rubriker. Flera tabeller
används.
Relevant några
dock lite väl gamla.
Ej i bokstavs
ordning.
Urvals förfarande
beskrivs. Ingen
triangulering.
Etiskt tillstånd
redovisas ej.
Vem är
forskarna?
Resultatet redovisas
som en berättelse om
kvinnan. Inga citat
används för att öka
validiteten.
Diskuterar sitt
resultat i
förhållande till
annan forskning.
Begränsningar
och bias
diskuteras.
Föreslår fortsatt
forskning i ämnet.
Tar upp att detta
är ett exempel
som inte är
generaliserbart.
Föreslår framtida
forskning med
större urval.
40
Relevanta och
aktuella med
hänsyn till
publicerings år.