Ersättning för kostnader
för läkarvård och läkemedel
Datum
Efternamn
Förnamn
Telefon ( arbete/bostad )
Institution
1. Läkarvård och annan sjukvårdande behandling
t.ex. sjukgymnastik
Personnummer
Datum för besök:
2. Läkemedel - receptspecifikation i original bifogas
Endast rabatterade läkemedel ersätts s.k. egenavgift
Den anställdes kostnader
kronor
öre
kronor
öre
Läkarvård och sjukvårdande behandling skall registreras i ett högkostnadskort.
En kopia av högkostnadskortet bifogas blanketten.
Plats för kvitton*
Rapportering:
Datum
Sign
Ersättning läkarvård och läkemedel 2011-08-22 VS
