Riktlinjer för hälso- och sjukvård 1(2)
Omsorg och Äldreförvaltningen
Dokumentansvarig
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Utfärdad: 2005
Dokumentnamn
Dokumentation
Reviderad: 2011, 2014-01-04
Dnr Än: 2013-363
Dokumentation
Patientdatalagen utgör en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom
hälso- och sjukvården. Enligt SOSFS 2008:14 skall en journal innehålla de uppgifter som
behövs för att kunna säkerställa en god och säker vård. Syftet med patientjournal är en
informationskälla för patienten och en grund för god och säker vård. Patientjournalen är till
för att vara ett stöd för den eller de som ansvarar för patientens vård, men även för patienten
om erhållen vård. Patienten har även rätt att införa en avvikande mening i journalen.
Dokumentation
Inom kommunal hälso- och sjukvård upprättas två journaler för den enskilde;
Legitimerad personal upprättar en patientjournal. Omsorgspersonal som har en vårdrelation
med den enskilde upprättar en social journal, omsorgsjournal för daganteckningar.
Patientjournalen är leg personals ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser.
- Patientjournalen skall innefatta: vårdens planering, genomförande och resultat för
patienten. Den skall utformas så att patientens trygghet säkras och för att fortlöpande
kunna utvärdera och revidera hälso- och sjukvårdsinsatserna.
- Patientjournalen har stor betydelse ur rättslig synpunkt för att påvisa vilken vård och
som faktiskt är given.
- För patientsäkerheten ska dokumentationen utföras så snart det kan ske dock senast
när ansvarig avslutar sitt arbetspass.
Rutiner för journalföring
Verksamhetsansvarig ska säkerställa att det finns rutiner för att personuppgifterna är skyddade
från obehörig åtkomst och att enbart personal med en vårdrelation till den enskilde kan ta del
av uppgifterna. Uppföljning och regelbunden kontroll av loggar åligger verksamhetsansvarig.
Språkbruk
Journalanteckningar ska skrivas på svenska språket. Det innebär inte att varje ord eller term
måste vara på svenska. Det avgörande är alltid klarhet och tydlighet. Förkortningar får inte
förekomma som kan misstolkas. Varje uppgift i en journalanteckning skall skrivas så att
individens integritet respekteras. Ovidkommande information eller värdeomdömen om
patienten eller närstående får inte förekomma.
Signering
Det skall tydligt framgå med namn och titel i dokumentationen vem som har skrivit en
anteckning och tidpunkt. Förkortningar får inte användas. I och med att en anteckning i
journalen har signerats anses den som införd. Efter signering får anteckningen således inte
ändras. Signering ska ske i omedelbar anslutning till anteckningen. En signering måste kunna
identifieras vilket sker på en särskild lista för förtydligande av signatur som alltid ska hållas
aktuell. Verksamhetschef ansvarar för att sådan signaturförtydligandeslista finns tillgänglig.
1
Rättelse
Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga. En rättelse skall alltid
göras så att den ursprungliga texten klart framgår efter rättelsen. När en rättelse sker skall det
anges när rättelsen har skett och av vem.
Telefonförfrågningar
Telefonförfrågningar skall dokumenteras i patientjournalen, om resultatet av samtalet leder till
att vård eller behandling kan anses ha påbörjats. Den bedömningen utför den leg personal som
besvarat förfrågan. Om telefonsamtalet inte kan anses ha inlett vård eller behandling behöver
inte anteckningen föras in i journalen men anteckningen från samtalet skall sparas i tre
månader.
Förvaring
De olika journalerna ska förvaras samlade men åtskilda från varandra. En journalhandling
skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Den som ansvarar för
verksamheten har att se till att endast de som deltar i vården kring den enskilde har tillgång till
journalerna.
Utlämnande av journalkopia
Om en journalkopia eller en avskrift lämnas ut, ska det antecknas i journalen, när och vem
som har tagit del av informationen.
Patientjournalens innehåll
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
uppgifter om ordinationer och olika behandlingar
uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
undersökningsresultat
uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
resultat av riskbedömningar
uppgifter om vårdhygienisk smitta
epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.
Rutinerna ska säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en
varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär
en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt
att den är lätt att uppmärksamma.
Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa:
1. uppgifter om samtycke,
2. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling,
3. de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska
produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient,
4. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter samt
uppgifter om vårdplanering.
2
