Klinik för bild- och funktionsmedicin
Var vänlig fyll i nedanstående frågor
Personnr
Plats för etikett
Längd: ……………………..
Vikt: ………………………..
Kryssa i rätt alternativ
Har du fått kontrastmedel i blodet tidigare?
JA ( )
NEJ ( )
Om JA inom de fyra sista dygnen?
JA ( )
NEJ ( )
Diabetes?
JA ( )
NEJ ( )
Om JA vilken diabetesmedicin……………………………………………………………….
Har du genomgått någon större operation
den senaste månaden?
JA ( )
NEJ ( )
Känd njur- eller urinvägssjukdom?
JA ( )
NEJ ( )
Behandlas du med smärtstillande/
antiinflammatoriska medel?
JA ( )
NEJ ( )
Om JA vilken medicin…………………………………………………………………………
Behandlas du med cellgifter eller medicinering
som påverkar immunförsvaret?
JA ( )
NEJ ( )
Om JA vilken medicin…………………………………………………………………………
För kvinnor i fertil ålder:
Är du gravid
Innehållet fastställt av: Anna-Karin Wallén
Dokumentansvarig: Anna-Karin Wallén
JA ( )
NEJ ( )
Version 2
Senast uppdaterad: 2010-06-01
