FALLRAPPORT
2015-11-23
Namn:…………………………………………………………… Personnummer: ……………………………
Enhet: ……………………………………………Aktuellt gånghjälpmedel:………………………
Höftskyddsbyxor bars vid fallet Ja_____
Fanns vittne till fallet?
Ja
Nej
Nej_____
Vem? …………………………………………………
Antal rapporterade fall under de 3 senaste månaderna? …………………
När inträffade fallet? Datum: ………………………………………….
Tidpunkt:
24-02
02-04
04-05
05-06
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
22-24
1. Var inträffade fallet? (kryssa i en ruta)
Badrum
Kök
Vardagsrum
Korridor
Sovrum
06-07
17-18
07-08
18-19
08-09
19-20
09-10
20-21
10-11
21-22
Hall
Trappa
Ute
Annan plats: …………………………………………………
2. Vad gjorde personen vid tidpunkten för fallet? (kryssa i en eller flera rutor)
Låg i säng
Hygien
Satt i stol
På/avklädning
Flyttade mellan säng/stol, stol/stol
Sträckte sig efter något
Reste sig/satte sig
Bar på något
Stod stilla
Plockade upp något från golvet
Gick
Stod stilla
Var på väg till toa
Annat ………………………………………………………..
Toabesök (inkl ta på/av byxor)
3. Föregicks fallet av några särskilda symptom/omständigheter, direkt i samband med fallet
och/eller timmarna innan? (kryssa i en eller flera rutor)
Oro
Urinträngning
Yrsel
Förkylning/infektion
Förvirring
Vet ej
Feber
Annat …………………………………………………………..
4. Särskilda yttre omständigheter? (kryssa i en eller flera rutor)
Mörker/dålig belysning
Hjälpmedel svårt att hantera för personen
Halt/blött golv
Olämpliga skor/strumpläst/barfota
Hinder -tröskel, möbler, matta
Vet ej
Halka (utomhus)
Nej
Ej använt befintligt hjälpmedel
Annat ……………………………………………..
5. Konsekvenser av fallet. (kryssa i en eller flera rutor)
Inga skador
Mindre sårskada
Rädsla/oro
Skada som lett till trasport till sjukhus
Övergående smärta/obehag
Annan skada ………………………………………………………
Smärre blessyr/blåmärke
6. Vilka åtgärder vidtogs direkt efter fallet? (Kryssa i en eller flera rutor)
Extra tillsyn/övervakning
Arbetsterapeutkontakt
Omvårdnad t.ex. sårvård
Sjukgymnast/fysioterapeutkontakt
Läkarkontakt
Anhörigkontakt
Sjuksköterskekontakt
Annat …………………………………………….
7. Larmade personen efter han/hon fallit?
Ja
Nej
Händelseförlopp dvs vad hände brukaren före, under och efter fallhändelsen?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Rapportör: ……………………………………………………………………………………………….
Sida 2 av 2
