Blanketten tas med vid mottagningsbesöket.
Personnummer: ___________________________ Telefon dagtid:______________________
Längd (cm):_________ Vikt (kg):______________ Telefon till anhörig:__________________
Har du för närvarande eller har du haft någon av nedanstående sjukdomar/tillstånd? Om du svarar ja
kommentera gärna i kanten.
Kärlkramp i bröstet
□ Nej
□ Ja ______________
Hjärtinfarkt
□ Nej
□ Ja ______________
Hjärtflimmer
□ Nej
□ Ja ______________
Andra hjärtbesvär
□ Nej
□ Ja ______________
Stroke (slaganfall)
□ Nej
□ Ja ______________
Högt blodtryck
□ Nej
□ Ja ______________
Diabetes (sockersjuka)
□ Nej
□ Ja ______________
Njursjukdom (nedsatt njurfunktion)
□ Nej
□ Ja ______________
Lungsjukdom (KOL, astma, nedsatt funk)
□ Nej
□ Ja ______________
Blödningsbenägenhet
□ Nej
□ Ja ______________
Blodpropp
□ Nej
□ Ja ______________
Allergi/överkänslighet
□ Nej
□ Ja ______________
MRSA, VRE, ESBL (sjukhusbakterier)
□ Nej
□ Ja ______________
HIV/Hepatit
□ Nej
□ Ja ______________
Rökare
□ Nej
□ Slutat
Har du tidigare fått narkos/ryggbedövning □ Nej
□ Ja/antal/dag ________
□ Ja
Andra upplysningar som du tror att vi bör ha reda på (ex. tidigare sjukhusvård)
Får vi vid behov ta del av dina tidigare journaler (sammanhållen journal) från andra vårdgivare under
det närmaste året
□ Nej
□ Ja
Vilka mediciner tar du regelbundet? Ange preparat och dos
Datum: _____ _____
Namnteckning: ___________________________
