Kongressreferat
Tvärvetenskaplig gastrokongress i Istanbul
Axplock från den tvärvetenskapliga gastroenterologiska organisationens
världskongress, International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists (IASGO), i Istanbul 8–11 oktober 2008, bjuds
av Jörgen Rutegård, Umeå.
I
ASGO är en organisation som
funnits i över 20 år, hela tiden
med N.J. Lygidakis från Aten
som generalsekreterare. Föreningen
har kongress varje år och driver postgraduate-kurser på flera håll i världen.
Inslaget av medlemmar/deltagare från
Syd- och Östeuropa är stort, liksom
från Asien. Det ger mötena ett något
annorlunda anslag än det ofta dominerande anglosaxiska.
Här följer några axplock ur det
breda programmet. Bitvis ger jag mig
utanför mitt vanliga kunskapsområde. Allt är öppet för diskussion i
Svensk Kirurgi.
Esofagus
Barret esofagus
Carcinogenes vid Barretts esofagus
(BE) diskuterades av George Triadafilopoulos, Stanford University. BE
indelas i kort segment och lång segment Barrett. Den drabbar framför
allt ”överviktiga vita män”. Reflux,
klinisk eller ockult, är en viktig
faktor. Å andra sidan har 40 procent
av cancerpatienterna inga föregående refluxsymtom. Hypotesen är
att multipotenta stamceller i skiveptelet transformeras till körtelceller av
intestinal typ.
40
Fetma kan påverka, dels mekaniskt
genom ökat buktryck, dels via hormonella cellproliferativa faktorer, som
Insulin-like Growth Factor etc. Syrapulser och gallsyrareflux ökar proliferationen i BE-mukosa men inte i
normalt skivepitel. COX 2 uttrycks i
BE och i overt cancer.
PPI kontrollerar refluxsymtom
och läker ulcera i BE, men det finns
inte säker evidens för regress av BEepitelet. Antirefluxkirurgi ger sannolikt motsvarande resultat. BE med
dysplasi behandlas endoskopiskt med
termoterapi, fotokemisk behandling,
mukosaresektion mm. Höggradig dys­
plasi kan motivera esofagusresektion.
Som cancerprofylax kan kombinationen PPI och COX 2-hämmare vara
aktuell. (Hänsyn måste dock tas till
risken för kardiovaskulära biverkningar – min anm).
Esofagektomi
Steve de Meester, University of Southern
California, talade om esofagektomi,
och tryckte på betydelsen av adekvat
dissektion och lymfkörtelutrymning.
Utbredningen av utrymningen individualiserades.
Erfarenheterna från 2000 esofag­ek­
tomier redovisades av Antoon Lerut,
Leuven. Femårsöverlevnaden vid sta-
dium III-cancer med metastasnegativa lymfkörtlar är över 60 procent,
men även vid lgll-positivitet rapporteras femårsöverlevnad kring 30 procent, förutsatt R0-resektion. Vid högt
belägen cancer gjordes trefälts-utrymning, det vill säga även inkluderande
halsen. Neoadjuvant radiokemoterapi
är fortfarande omdiskuterad, dock
finns en relativt hög andel patienter
med komplett respons.
Från Karolinska Institutet redovisades i en poster utgående från
svenska esofagus- och cardiacancerregistret (SECC) det något förvånande
resultatet att högre kirurgisk volym
vid esofagektomi inte korrelerade
till lägre antal komplikationer. Dock
definierades hög volym som inte mer
än sex operationer årligen. (Vilket
säger en del om situationen i Sverige
– min anm). Däremot påvisades skillnader mellan individuella högvolymkirurger.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
Kongressreferat
Lever
Jag lärde mig att esofagus- och fundusvaricer vid portal hypertension
kan emboliseras – via TIPS-shunten
– från halsen!
Primär skleroserande kolangit
Kirsten Muri Boberg, Rikshospitalet,
Oslo, är expert på primär skleroserande kolangit (PSC). Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) föreligger samtidigt i 80 procent av fallen.
Majoriteten av fallen har extra- och
intrahepatiska gallgångsförändringar
och diagnos sker med MRC, ERC
och PTC.
Small duct PSC är en undergrupp
(10–20%), som bara kan diagnosticeras med leverbiopsi. Prognosen är
bättre, med lägre frekvens terminal
leversvikt och kolangiocellulär cancer
(CCA).
All PSC kan recidivera efter levertransplantation, som är den definitiva
behandlingen av PSC med leversvikt
och/eller gallgångscancer.
Kolangiocellulär cancer
CCA har vissa troliga riskfaktorer:
IBD, kolorektal cancer, komplicerande IBD, alkohol, rökning,
viss genetik. Övervakning av PSCpatienter avseende utveckling av
CCA är svår. CA 19-9 är en markör
av måttligt värde, PET-CT kan vara
lovande, ERC med borstcytologi kan
vara diagnostiskt och den metoden
utvecklas. Molekylärbiologiska och
genetiska analyser av erhållna celler
kan komma till användning.
Pankreas
Pankreascancer
Palliativ behandling av pankreascancer diskuterades av Dirk Gouma,
AMC, Amsterdam. Ikterus behandlas
som bekant med bypass-kirurgi eller
endoskopisk stentning, där flera randomiserade studier visar att kirurgi ger
högre initial morbiditet men längre
tids frihet från kolangit och duodenalobstruktion. Kirurgisk palliation
(inkl gastroenterostomi) bör erbjudas
patienter med förväntad överlevnad
mer än sex månader. Pallia­tiva (R1)
pankreasresektioner är acceptabla vid
högvolymcentra med låg mortalitet/
morbiditet.
Akimasa Nakao, Nagoya, redovisade ett patientmaterial med 357
kurativa pankreatikoduodenektomier
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
för pankreascancer. Man gjorde partiell portavensresektion i en stor andel
av fallen, alltid extenderad lymfkörtel­
utrymning, och ibland även artärresektion. Trettiodagarsmortaliteten var
3,1 procent.
Pancreatit
En färsk studie, presenterad av Roland
Andersson, Lund, visar att födointag
från dag 1 vid mild till måttlig pankreatit är väl tolererad, inte förvärrar
sjukdomen och förkortar sjukhusvistelsen. Vid svår pankreatit gäller
också enteral nutrition, ev. som nasogastrisk. Probiotika rekommenderas
ej. Det föreligger alltså ingen evidens
för traditionell ”pankreas-vila” med
fasta och enbart parenteral nutrition.
Matthias Löhr, KI, Huddinge,
berörde den gåtfulla sjukdomen
autoimmun pankreatit, som ofta går
med en härd i pankreashuvudet som
kan tolkas som cancer, och som kan
ge obstruktiv ikterus. Man ser förträngningar i pankreasgång och gallgångar. Patologin kan vara typisk och
förhöjda IgG finns i serum. Steroidbehandling är effektiv.
Kolorektum
Cancerutveckling
Stephen Lanspa, Nebraska, medarbetare till Henry Lynch, talade om
Lynch syndrome (HNPCC) och
molekylär bas för kolorektal cancer
(CRC).
Beträffande HNPCC ökar kunskapen. Till exempel är det så att vid
defekter i genen PMS2 är CRC-risken
inte så hög men risken för endometriecancer desto större.
Huvudvägarna vid all CRC är för
närvarande tre:
a. Kromosominstabilitet (CIN) med
aneuploidi och hög metastaseringsfrekvens.
b. Mikrosatellitinstabilitet (MSI) med
defekter i DNA mismatch repair
genes (MMR), ger ofta högersidig
cancer, dominerar vid HNPCC
och har bättre prognos.
c. CpG island methylation (CIMP),
en särskild epigenetisk fenotyp.
Preoperativ staging
Ayhan Kuzu, Ankara universitet,
föreläste om preoperativ staging vid
rektalcancer. Endorektalt ultraljud
är method-of-choice för staging av ytligare (T1) tumörer, som kan lämpa
sig för lokal excision (TEM). MR är
däremot överlägset vid mer avancerad
sjukdom.
Operativ teknik
Kuzu visade också en utomordentlig video av TME-tekniken vid rektalcancer, med kombinerade bilder
av kadaverdissektion och kirurgi på
patienter. Han var återhållsam med
preoperativ strålning men använde
det i kombination med kemoterapi
vid låg rektalcancer stadium T3.
Intersfinkterisk resektion med
nedifrån handsydd koloanal anastomos för mycket låg (under 5 cm från
anal verge) rektalcancer, redovisades
av Takayuki Akasu, Tokyo, utifrån
en serie på 108 patienter. Tekniken
reserveras för yngre patienter med
god sfinkterfunktion och gav en
lokalrecidivfrekvens på sju procent
under fem år. Åtta patienter fick permanent stomi pga komplikationer.
Övriga var stomifria med måttlig till
god kontinens.
Premaligna förändringar endoskopiskt
Matt Rutter, UK, talade om endoskopisk detektion av (pre)maligna förändringar vid ulcerös kolit. Utvecklingen går mot att majoriteten av
premaligna förändringar, dysplasi,
kan upptäckas med ögat via endoskopet, i stället för att förlita sig på rutinmässig biopsitagning i förutbestämda
avsnitt av kolon-rektum. Färgsprayning av tarmen, kromoendoskopi,
är redan visat överlägset vanlig endoskopi. Nya tekniker som narrow band
imaging, autofluorescence och konfokal endomikroskopi studeras och
viss utrustning finns redan tillgänglig
kommersiellt.
IASGO-kongresserna 2009 och
2010 äger rum i Beijing respektive
Kairo.
Jörgen Rutegård
Umeå
[email protected]
41
