L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / F E B R U A R I 2 0 1 7
Diabetes
Vid typ 2-diabetes är livsstilsåtgärder, regelbunden fysisk
aktivitet och bra matvanor basen i behandlingen. Erbjud
rådgivning och stöd till rökstopp. Stor vikt bör även läggas
vid behandling av högt blodtryck och blodfetter för att
minska risken för kardiovaskulära komplikationer Statin­­
behandling är oftast indicerad. För en mer precis kardio­
vaskulär riskskattning rekommenderas Nationella Diabetes­
registrets (NDR:s) riskmotor, Västmanlands vårdprogram för
vuxna med diabetes reviderades 2016, se sid 9 för länkar.
Behandling av högt blodsocker vid typ 2-diabetes
Vid nydebuterad typ 2-diabetes bör intensivbehandling
erbjudas till patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom för att
nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken
för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan
sjukdom. Behandlingen utformas utifrån en individuell
bedömning av nytta och risk. Det vetenskapliga underlaget
för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller
känd hjärt-kärlsjukdom.
DIAREG (ett nätverk av läkemedelskommittéernas
expertgrupper för diabetes i de sju landsting/regioner i
Uppsala-Örebro regionen) har tagit fram gemensamma
rekommendationer inom diabetesområdet och en gemensam behandlingsalgoritm. Farmakologisk behandling bör
individualiseras.
Metformin
Metformin är förstahandsval till patienter med typ 2di­a­betes förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer. Bör sättas in tidigt i förloppet och i många fall
direkt vid diagnos tillsammans med intensiv satsning på
livsstilsförändringar.
Metformin kan enligt Läkemedelverket nu användas för
att behandla typ 2-diabetes även hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion, GFR 30–59 ml/min. Användning
hos patienter med GFR <30 ml/min är fortfarande kontraindicerat. GFR bör utvärderas innan behandling med
metformin påbörjas och därefter minst en gång årligen.
Observera att metformin-dosen bör reduceras hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion. Riskfaktorer för
laktacidos bör beaktas före och under behandlingen.
Metformin ska temporärt sättas ut vid vätskebrist och
inför kontraströntgen. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd
med ökad risk för laktatproduktion i kombination med
nedsatt njurfunktion (t.ex. cirkulationssvikt, sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin tillfälligt sättas ut.
Patienter som behandlas med metformin bör muntligt
och skriftligt informeras om att göra uppehåll med metformin i situationer då det finns risk för svår vätskeförlust,
t ex i samband med kräkningar, diarré eller hög feber.
Vid tillstånd med vätskeförlust bör även läkemedel som
blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB),
kaliumsparande diuretika och NSAID sättas ut och inte
återinsättas förrän vätskebalansen återställts.
Vid röntgenundersökning med intravaskulära jodhaltiga
röntgenkontrastmedel måste metformin utsättas, se röntgen­
klinikens hemsida under rubriken röntgenförberedelser/
metforminbehandling.
Sulfonureider (SU)-preparat
Glimepirid eller glipizid (Mindiab) kan övervägas som
tillägg till metformin vid terapisvikt. Observera risk för
hypoglykemi, framförallt hos äldre, magra individer samt
vid måttlig till svår njurfunktionsnedsättning. SU-preparat
ska inte ges vid eGFR <30–45 ml/min.
Insuliner
Vid terapisvikt på metformin och framför allt vid förhöjda
fasteglukosvärden är en kvällsdos medellångverkande NPHinsulin (Insuman Basal, Humulin NPH eller Insulatard) första­
handsval. De tre medellångverkande NPH-insulinerna betrak­
tas medicinskt likvärdiga. Hänsyn bör tas till aktuell prisbild.
Långverkande insulinanalog kan prövas om NPH-insulin
ger upprepade nattliga hypoglykemier. Abasaglar, en biosimilar till insulin glargin (Lantus) kan rekommenderas
vid nyinsättning.
Insulin degludek (Tresiba) kan övervägas vid typ 2dia­betes med otillräcklig glukoskontroll om insulin glargin
som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier.
Endast i undantagsfall bör insulin degludek erbjudas vid
typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll och utan
problem med nattlig hypoglykemi.
Typ 2-diabetes har ett fortskridande förlopp vilket leder
till att många personer med diabetes med tiden behöver
insulinbehandling. Val av insulinregim görs individuellt
och med utgångspunkt från glukosprofiler. De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog, NovoRapid) är ur
effektsynpunkt att betrakta som likvärdiga.
Ibland används insulinregim med fast kombination av
snabb- och medellångverkande insulin, så kallade bland- eller
mixinsulin. Används framförallt om blodsockermönstret
visar höga p-glukosvärden efter måltid trots förbättrad kost.
Övriga blodglukossänkande läkemedel:
DPP-4-hämmare:
Sitagliptin (Januvia) och linagliptin (Trajenta) kan ges även
vid nedsatt njurfunktion. Januvia dosreduceras. Trajenta
kan användas utan dosjustering. DPP-4-hämmare som til�lägg till metformin har en mindre HbA1c-sänkande effekt
än andra läkemedel som tillägg. DPP-4-hämmare kan betraktas viktneutrala.
GLP-1-analog
Liraglutid (Victoza) eller lixisenatid (Lyxumia) kan prövas
som tillägg till metformin och/eller basinsulin vid typ 2diabetes, främst vid uttalad fetma (BMI >35). Ges som subkutan injektion. Vid förskrivning bör hänsyn tas till aktuell
prisbild. För liraglutid (Victoza) rekommenderas högst 1,2
mg per dag som underhållsdos. Det finns även GLP-1-ana-
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / F E B R U A R I 2 0 1 7
loger som ges en gång per vecka, exenatid (Bydureon) och
dulaglutid (Trulicity).
Behandling med DPP-4-hämmare eller GLP-1-analog ska
utvärderas efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat minst
6 mmol/mol med DPP-4-hämmare och minst 10 mmol/mol
med GLP-1-analog senast 6 månader efter behandlingsstart.
För GLP-1-analog bör också vikten under motsvarande tid
ha minskat med minst 3 % jämfört med utgångsvikten.
SGLT2-hämmare
För patient med etablerad hjärt-kärlsjukdom (ej enbart
hypertoni) kan empagliflozin (Jardiance) övervägas. Rekommenderas inte vid nedsatt njurfunktion. EMPA-REG
OUTCOME studien har visat att empagliflozin (Jardiance)
minskar risken för kardiovaskulär död hos patienter med
typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Det bör beaktas att
endast patienter med typ 2-diabetes och tidigare hjärt­
kärlhändelse ingick i studien och resultaten kan inte utan
vidare extrapoleras till att gälla behandling av alla individer
med typ 2-diabetes. Mekanismen bakom de positiva fynden
i studien är okänd. På biverkningssidan märks urogenitala
infektioner. Ett observandum är att det finns rapporter om
ketoacidos vid behandling med SGLT-2-hämmare.
Anpassning till de mest sjuka äldre
Symtomfrihet är viktigast. Mål för den blodsocker­
sänkande behandlingen blir i de flesta fall undvikande av
hypoglykemi respektive symptomgivande hyperglykemi.
P-glukos bör hållas över 5 mmol/L men under 15 mmol/L.
Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och
vid lägre glukosvärden. God nutrition är viktigt. Tillfälligt
högt blodsocker hos opåverkad patient bör inte behandlas med snabbverkande insulin på grund av risk för hypo­
glykemi. Ett rimligt mål för HbA1c är högst 70 mmol/
mol. Nedsatt njurfunktion och annan organsvikt kan vara
skäl att vara försiktig med användningen av metformin
i denna grupp. Sätt temporärt ut metformin vid risk för
vätskebrist. Vid eventuell behandling med SU–preparat
bör dosen hållas låg. Beakta att det finns risk för allvarlig
och långvarig hypoglykemi. SU-preparat bör inte ges vid
eGFR <45 ml/min.
DPP-4-hämmare kan användas även vid nedsatt njurfunktion. Låg risk för hypoglykemi i monoterapi och enkla att
administrera men effekten är ibland otillräcklig och er­faren­
heten av behandling av äldre är begränsad. Vid otillräcklig
metabol kontroll eller då metformin/SU är olämpligt bör
insulinbehandling inledas. Använd enkla insulinregimer
och i första hand medellångverkande NPH-insulin vid typ
2-diabetes. Överväg mixinsulin om höga värden efter måltider. Det finns en risk för överbehandling när insulinbehovet minskar vid stigande ålder och vid viktminskning.
Vid typ 1-diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim.
Läs gärna mer i ”Läkemedelsbehandling av de mest
sjuka äldre”, se under Länkar
Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi:
Lena Ottosson Bixo
[email protected]
Länkar:
Nationella riktlinjer för diabetesvård
Region Västmanlands Vårdprogram för vuxna
med diabetes
DIAREG läkemedelsbehandlingsalgoritm
NDR verktyg för riskskattning
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre
