Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Datum då genomförandeplanen upprättats: __________________
Kund
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Gatuadress
Telefon
Postnummer
Postadress
Kontaktman
Förnamn
Efternamn
Vice kontaktman
Förnamn
Efternamn
Legal företrädare
(markera rätt alternativ)
Förvaltare
God man
Namn
Vårdnadshavare
Adress
Telefon (bostad)
Telefon (arbete)
Telefon (mobil)
Kan ringas nattetid?
JA
NEJ
Fullmaktsinnehavare
Namn
Relation
Telefon (bostad)
Telefon (mobil)
Fullmakten avser:
Anhöriga och närstående
Namn
Relation
Telefon (bostad)
Telefon (mobil)
Namn
Relation
Telefon (bostad)
Telefon (mobil)
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Andra viktiga personer
Enhetschef/verksamhetsansvarig
Telefon
Biståndshandläggare
Telefon
Ansvarig sjuksköterska
Telefon
Arbetsterapeut
Telefon
Sjukgymnast
Telefon
Logoped
Telefon
Tandläkare
Telefon
Läkare
Telefon
Övrig viktig person
Telefon
Övrig viktig person
Telefon
Övriga uppgifter av vikt
Hemsjukvårdsinsatser
Rehabiliteringsplan finns
Habiliteringsplan finns
Vårdplan finns
Samordnad individuell plan (SIP) finns
Personalen har nyckel till kundens bostad
JA
NEJ
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
Kunden har färdtjänst med
1 ledsagare
2 ledsagare
ensam resenär
dörr till dörr
specialfordon
hand i hand
Kunden har tandvårdsintyg
Gäller till och med:
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Behov och insatser
Mål
(överförs från utredningen)
Personliga mål
(överförs från utredningen i
de fall de finns där)
Överenskommelse
Kommunikation
Beskriv hur kunden vill bli
bemött och kunna göra sig
förstådd i olika situationer.
Används något hjälpmedel
för att kommunicera?
Aktivitet/Fritid
Här beskrivs utevistelse,
daglig verksamhet eller
någon annan aktivitet
Ledsagning/avlösning
Hur och när vill kunden att
ledsagningen
eller
avlösningen
ska
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
mellan kontaktmannen och kunden/legal företrädare om vad kunden
gör själv, VAD kunden behöver stöd med, HUR det ska genomföras
och NÄR.
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
genomföras?
Serviceinsatser
Städ:
Vad kan kunden göra själv?
Vad behöver kunden stöd
med? Hur och när ska
Tvätt:
insatserna utföras
Inköp:
Mat/Kosthållning
Beskriv om det är något
speciellt att tänka på vid
matsituationen,
vanor,
favoritmat,
konsistens,
nattmål,
aptit
och
individuellt mål.
Personlig omvårdnad
Beskriv hur och när kunden
vill att den personliga
omvårdnaden
ska
genomföras under dygnet
Exempel på omvårdnad:
Hygien
Dusch
Av/påklädning
Toalettbesök
Förflyttning
Beskriv vad för insatser ska
göras under natten:
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
DAG
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Ex. tillsyn, toalettbesök,
byte av inkontinensskydd
NATT
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Kunden/företrädare samtycker till att samverkan får ske mellan de interna och externa aktörer som är
delaktiga i omsorgon/vården av kunden, utan dennes deltagande.
JA
NEJ
Förtydligande:
□ Jag tackar nej till erbjudandet om nattillsyn i vård – och omsorgsboende
Samtycke
Delaktighet
Har kunden varit delaktig i upprättandet av genomförandeplanen?
Ja, på vilket sätt?
Nej, av vilken anledning?
Följande personer har varit närvarande i upprättandet av genomförandeplanen (namn, titel/relation)
Godkännande av genomförandeplanen
Kunden/företrädare (datum och underskrift)
Kontaktman (datum och underskrift)
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
Genomförandeplan för insatser enligt SoL
Uppföljning
Planerad tidpunkt för uppföljning (plats och datum)
Utvecklingsenheten
SAS
2013-12-09
Reviderad:
