Individ
Patient med misstänkt
demens
Någon uppfattar att patienten har
hälsoproblem som ex. minnesproblem,
personlighetsstörning,
orienteringssvårigheter. Personen vänder sig
till sjukvården
Kan vara patienten själv, anhörig, sjukhus,
personal eller någon annan
Val av nivå
Närsjukvård
Minnesmottagning (egenremiss)
Kommun
Komplettera utredningen
Hälsofrågeställning
Demens?
1. Uppfatta hälsofrågeställning
och skapa hälsoärende
demensutredning
Varför kontaktar patienten/
annan vårdgivare?
Närsjukvård
Ändra åtgärder/behandling
Ytterligare undersökningar behövs
2. Bedöma behov av
tillståndsidentifierande
aktiviteter
Behövs demensutredning?
Vill/kan patienten utredas?
Information från
kommunen
3. Upprätta aktivitetsplan
för tillståndsidentifierande
aktiviteter
Basal demensutredning
Vilka undersökningar ska
göras?
Nej
Ja
4. Genomföra
tillståndsidentifierande
aktiviteter
Utför den basala
demensutredningen
5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd
Diagnos - har patienten demens?
Behövs ytterligare undersökningar?
Vidare utredning på Minnesmottagningen?
Nej
Ja
6. Utgör tillståndet ett
åtgärdsmotiverande hälsoproblem?
Behöver behandling/åtgärder sättas in?
Vem skall utföra åtgärderna?
7. Bedöma behov av åtgärdande
aktiviteter
Vilket behov har patienten av hjälp
och behandling?
Behöver befintliga
åtgärder/behandlingar /vårdplaner
ändras?
Nej
Ja
Vill eller kan ej genomföra utredning
Ja
8. Upprätta aktivitetsplan för
åtgärdande aktiviteter
Vilka åtgärder/behandlingar
ska sättas in?
Upprätta vårdplan
9. Genomföra åtgärdande
aktiviteter
Ex. förskrivning läkemedel,
hjälpmedel
10. Utvärdera effekt på hälsobehov
Årlig uppföljning
Hur har demensen utvecklats?
Ändra åtgärder eller behandling?
Leverera info till kvalitetsregister
Hälsoärendet demens
avslutas endast då
patienten avlider
Ej aktuellt att ändra
Ev. remiss
kommunen
Ja, men kommunen
utför vissa åtgärder
Remiss
minnesmottagning
Åter till Närsjukvård
Komplettera utredningen
Ja, åtgärder behövs men närsjukvården
får ta över ansvaret
Specialistsjukvård - Minnesmottagning
Remiss: utvidgad
demensutredning
1. Uppfatta
hälsofrågeställning och
skapa hälsoärende
demensutredning
Varför kontaktar
patienten/
annan vårdgivare?
Egenremiss
Ändra åtgärder/behandling
Nej, åtgärder behövs ej
2. Bedöma behov av
tillståndsidentifierande aktiviteter
Är remissen korrekt?
Är patienten aktuell för vidare
utredning på
Minnesmottagningen?
Nej
Ja
3. Upprätta aktivitetsplan
för tillståndsidentifierande
aktiviteter
Utvidgad demensutredning
Vilka undersökningar ska
göras?
4. Genomföra
tillståndsidentifierande
aktiviteter
Utför den utvidgade
demensutredningen
5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd
Diagnos - har patienten demens?
Behövs ytterligare undersökningar?
Fortsätta skötas av Minnesmottagningen
eller åter till Närsjukvård?
Nej
Ja
6. Utgör tillståndet ett
åtgärdsmotiverande hälsoproblem?
Behöver behandling/åtgärder sättas in?
Åter till Närsjukvård?
Ja
7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter
Vilket behov har patienten av hjälp och
behandling?
Behöver befintliga
åtgärder/behandlingar/vårdplaner ändras?
Åter till närsjukvård?
Informationsöverföring till kommunen
8. Upprätta aktivitetsplan för
åtgärdande aktiviteter
Vilka åtgärder/behandlingar ska
sättas in?
Upprätta vårdplan
9. Genomföra åtgärdande
aktiviteter
Ex. förskrivning läkemedel,
hjälpmedel
10. Utvärdera effekt på hälsobehov
Årlig uppföljning
Hur har demensen utvecklats?
Ändra åtgärder eller behandling?
Åter till närsjukvård?
Leverera info till kvalitetsregister
Ej aktuellt att ändra
Informerar kommunen
Remissvar
Åter till Närsjukvård
Information från
närsjukvården
Ändra åtgärder
Remiss MMSE-SR
Provtagning
1. Uppfatta hälsofrågeställning
och skapa hälsoärende demensutredning
Varför kontaktar
patienten/annan vårdgivare?
Kommun
Information till
närsjukvården
Information från
minnesmottagningen
2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter
OBS! kommunen utför endast utredande aktiviteter på remiss
från närsjukvården
Rekommenderar patienten/anhöriga att kontakta
närsjukvården alternativt informerar läkaren på ronden
Uppmanar patient/anhörig söka SoL insatser, informerar om
kommunal verksamhet, lotsar patienten till rätt instans
Enligt remiss
4. Genomföra den basala
demensutredningen på
remiss från närsjukvården
MMSE-SR
6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem?
Behöver åtgärder sättas in av ssk eller at/sg?
OBS! demenssamordnaren ansvarar
inte för åtgärder själv utan ger
råd och rekommendationer till personal samt överrapporterar
till övriga professioner i kommunen för fortsatt handläggning
och utvärdering
Nej
Ja
7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter
Vilket behov har patienten av hjälp?
Behöver befintliga åtgärder/vårdplaner ändras?
8. Upprätta aktivitetsplan för
åtgärdande aktiviteter
Vilka åtgärder ska sättas in?
Upprätta vårdplan
9. Genomföra åtgärdande
aktiviteter
Ex. förskrivning av hjälpmedel
Läkemedelsövertag
10. Utvärdera effekt på hälsobehov
Hur har demensen utvecklats?
Utvärdera insatta åtgärder/vårdplan
Ändra åtgärder?
Kontakta läkaren i Närsjukvården?
Behövs ytterligare SoL insatser?
Annat boende? Stöd, rådgivning och lotsning
av patient/anhöriga
Information till
närsjukvården
Hälsoärendet demens
avslutas endast då
patienten avlider
Ej aktuellt att ändra
Ingen utredning görs av kommunen
Informationsmängder
1. Uppfatta hälsofrågeställning och skapa hälsoärende
demensutredning
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Dokumentation
-Kontaktorsak
-Att hälsoärende demensutredning startats
4. Genomföra tillståndsidentifierande aktiviteter
6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem?
7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter
8. Upprätta aktivitetsplan för åtgärdande aktiviteter
9. Genomföra åtgärdande aktiviteter
10. Utvärdera effekt på hälsobehov
3. Upprätta aktivitetsplan för tillståndsidentifierande aktiviteter
5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd
2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Aktörer
-Närsjukvård
-Minnesmottagning
-Kommun
Dokumentation
- Beslutet om det är ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem eller ej
- Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård
Dokumentation
- Bedömning om åtgärder skall sättas in alternativt ändras/sättas ut
- Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård
Dokumentation
- Upprättar vårdplan
Dokumentation
- Förskrivning av läkemedel
- Förskrivning av hjälpmedel
- Läkemedelsövertag
- Strukturering av vardagen
Dokumentation
- Utvärdering av insatta åtgärder
- Utvärdering vårdplan
- Uppdatera status
- Information till SveDem
Dokumentation
- Strukturerad anamnes inkl. psykiskt och fysiskt status
- Social utredning
- Anhörigsamtal/intervju
- Bedömning och motivering till om utredning skall utföras
Dokumentation
- Remiss för kognitiva tester (ex. MMSE -SR, klocktest)
- Remiss för CT, MR, SPECT, EEG
- Beställning övriga undersökningar (bedömning funktions - och
aktivitetsförmåga, blodprov, urinprov, ikvorprov m.m)
- Neurogeriatrisk/psykogeriatrisk symtomenkät (enbart Minnesmottagningen)
Dokumentation
- Resultatet av de utredande aktiviteterna som bestämdes i steg 3.
Vissa av aktiviteterna utförs av andra instanser så deras dokumentation är ej
med i modellen
Dokumentation
- Diagnos
- Information till kvalitetsregister SveDem
- Behov av vidare utredning
- Remiss för vidare utredning
- Ändring av hälsoärendet från demensutredning till demens
- Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård
