Anvisning till blankett
Ansökan till ingrepp KML2
1 (2)
Diarienummer
Datum
Anvisning till blankett ”Ansökan om tillstånd till ingrepp i fast
fornlämning enligt 2 kap. lagen (1988:950) om kulturminnen m m
(KML)”.
Administrativa uppgifter:
Fornlämningsnummer, om det är känt anges med sockennamn och ett nummer efter,
tex. Nederluleå 330:1.
Kommun, i vilken fornlämningen finns.
Fastighetsbeteckning (anges så här: Nederluleå kyrkovall 1:1)
Fastighetsägarens namn och adressuppgifter
Beskrivning av planerad verksamhet
Vad planeras, ange vad ni planerar att göra tex. gäller det ut-/nybyggnad,
ledningsdragning, täktverksamhet etc.
Hur ska det utföras, ska grävningen ske för hand eller med maskin, ange skopans bredd
om det är känt.
Ange längd, bredd, djup samt areal i kvadratmeter. Om flera arbeten planeras inom
samma fornlämning ska måtten anges var för sig, tex. längd för dränering 20 m, för
staket 10 m etc., detta kan anges i bilaga.
Ange med fördel koordinater om dessa är kända och i så fall även valt koordinatsystem
(t. ex. rikets nät RT 90 2,5 gon V, eller SWEREF99).
När planeras ingreppet, start och slutdatum.
Uppgifter om sökande:
Företagets namn, om det är ett företag som ansöker om tillstånd till ingrepp.
Kontaktperson: företagets kontaktperson eller sökandes namn om det är en privatperson
som ansöker om tillstånd till ingrepp.
Telefon dagtid
Postutdelningsadress
Postnummer och postort
Ange om det finns en ställföreträdare/ombud ange i så fall dennes postadress och
telefon
Övriga upplysningar
Ange andra upplysningar som kan vara av eventuellt intresse för länsstyrelsens
handläggning av ärendet.
Övriga upplysningar
Ange övriga upplysningar som Ni tror kan vara bra för handläggningen av ärendet.
Underskrift
Skriv under med ort, datum och namnteckning.
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
TELEFAX
E-POST
INTERNET
971 86 LULEÅ
Stationsgatan 5
0920-960 00
0920-22 84 11
[email protected]
www.lansstyrelsen.se/norrbotten
Anvisning till blankett
Ansökan till ingrepp KML2
2 (2)
Diarienummer
Datum
Bilaga
En kartbilaga måste bifogas ansökan, kartan ska tydligt visa var på fastigheten den
planerade verksamheten i förhållande till fornlämningen.
Ansökan ska skickas med post till Länsstyrelsen i Norrbotten, Kulturmiljöenheten, 971
86 Luleå eller digitalt till [email protected]
