Patientsäkerhetsarbete i
Region Skåne
170228
Patientsäkerhetsarbete
– ett kontinuerligt arbete med att förhindra
vårdskador och göra det säkert för våra patienter
Vad innebär då en vårdskada (definition)
Vårdskada
lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som
hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid
patientens kontakt med hälso‐ och sjukvården
Allvarlig vårdskada
Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att
patienten fått ett väsentligt men eller avlidit
Vad innebär en vårdskada?
”Den genomsnittliga vårdtiden för patienter som inte drabbats av
skador var drygt 6 dagar. Patienter som drabbats av vårdskador
behövde i snitt vårdas i 14 dagar, det vill säga 8 dagar längre.
I genomsnitt innebär en vårdskada att vårdtiden förlängs med 8
vårddagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårddagar per
år är cirka 800 000. Detta innebär att drygt 10 procent av alla
vårddagar upptas av en patient vars vårdtid har förlängts i
samband med en vårdskada.”
Hämtat ur SKLs rapport om markörbaserad journalgranskning för att leta vårdskador som kom aug-16
Patientsäkerhet
- Uppdraget från Region Skåne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patientsäkerhet är av högsta prioritet
Nollvision avseende vårdskador
Bra säkerhetskultur
Strukturerat förbättringsarbete
God hygienisk standard
Hög medicinsk kvalitet
Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera,
bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa
Aktivt riskförebyggande arbete
Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas.
Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka
Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet.
Framgångsfaktorer för att öka
patientsäkerheten
1. Säkerhetskultur
2. Hygienriktlinjer ses som självklara
3. Riskbedömningar ger ett proaktivt arbetssätt
4. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas
5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling
6. Städningen som en viktig del
7. Samarbete mellan verksamheterna och vårdhygien
8. En fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler
Lönar det sig med
patientsäkerhetsarbete?
Ja, det lönar sig att arbeta med
patientsäkerhet!
Ny SKL rapport om vårdskador
Först en tillbakablick på SoS´ vårdskadestudie 2003-04
1 967 granskade slutenvårdstillfällen och tittade på
patienter som fått vårdskador (undvikbara skador).
Extrapolerat beräknade SoS skulle det bli ca1,2 miljoner
vårdtillfällen under studieperioden. Cirka 10 000
patienter kunde då ha fått bestående men av
varierande allvarlighetsgrad och i cirka 3 000 fall kunde
vårdskador ha varit en bidragande orsak till att patienten
avled.
Vårdskadestudien visar att:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador är avsevärt lägre
än vid tidigare beräkningar.
En vårdskada av varierande allvarlighetsgrad inträffar vid nästan 8 procent av alla
vårdtillfällen vilket innebär att cirka 100 000 patienter drabbas årligen.
Vårdskadorna var 20 000 färre under 2015 jämfört med 2013.
Vårdskador förekommer dubbelt så ofta hos utlokaliserade patienter, det vill säga en
inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik
kompetens och medicinskt ansvar för patienten.
Vårdskadorna inte ser ut att öka under sommarmånaderna.
Vårdskadorna är vanligare hos män.
Vårdtiden i genomsnitt ökar från 6 dagar till 14 dagar vid en vårdskada.
Cirka 800 000 vårddagar per år till stor del beror på vårdskador.
Den årliga kostnaden för vårdskador uppskattas till 7 miljarder/år.
Den minskning av vårdskador som skett mellan 2013 och 2015 innebär en
kostnadsminskning för hälso- och sjukvården på uppskattningsvis 1,5 miljarder.
Utveckling hur vi ser på säkerhet
Gudsvilja
Tekniska fel
Mänskliga faktorn
Organisationskultur
Säkerhetskultur
Komplexitet - variabilitet
Safety I (säkerhet 1)
Lära av det som gått fel
•
•
•
Säkerhet definierats utifrån sin motsats: Frånvaro av negativa
händelser
Utgångspunkten är att systemet i grunden är säkert och om vi
eliminerar orsakerna till fel så blir det säkert
När något gått fel identifieras orsaker till felhändelser på systemnivå
och lär av dessa
Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
Safety II (säkerhet 2)
Lära av det som gått bra
•
•
•
Processer som går rätt utförs av samma personer och system som
i processer som går fel
Flexibilitet, justering och anpassning till aktuell situation bidrar till
säkerhet
De flesta vårdskador är lindriga. Ofta tack vare att personal
upptäcker att en allvarlig händelse är på väg att ske och vidtar
adekvata åtgärder som minimerar skadeeffekten för patienten
Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
Resiliens – fyra hörnstenar
Organisationens förmåga att anpassa sig till och hantera störningar. Denna är i
sin tur beroende av mentala och tekniska färdigheter hos yrkesutövarna i
frontlinjen och ledningens stöd
Organisationens förmåga att:
1. Lära - Förstå vad som hänt
2. Svara - Veta vad man ska göra
3. Övervaka - Veta vad man ska observera
4. Förutse - Veta vad man kan förvänta sig
Hollnagel 2011
Medarbetarna i frontlinjen
• inser när riskfyllda situationer börjar uppstå
• upptäcker och hanterar begynnande misstag
• och när misstaget är ett faktum arbetar för att återställa det
som blivit fel (skadedämpning)
Hur möter vi våra nya
patientsäkerhetsutmaningar i
framtiden ?
Tänk safety I & II och jobba med
Scarves
patientsäkerhetskulturen
Jobba med vår värdegrund - Välkomnande,
respekt, omtanke och bemötande
