050101, mn Statens tjänstereseförsäkring Skadeanmälan - Egendom Försäkringstagare Mittuniversitetet Organisationsnummer Resenärens namn Personnummer Utdelningsadress Telefon, bostad Postnummer Ortnamn Kontonr (inkl clearingnr) Telefon, arbete 12.3.1 202100-4524 Skadan Skadedatum Tid Plats Skada på egendom som medfördes på resan. Intyg om anmälan till transportföretaget bifogas. Förlust av egendom som medfördes på resan. Intyg om anmälan till transportföretaget bifogas. Stöld av egendom som medfördes på resan. Intyg om polisanmälan och ev till hotellet bifogas. Resgodsförsening. Intyg om anmälan till transportföretaget bifogas. Privat egendom Statens egendom Har hjälp erhållits från SOS-International? nej ja, nämligen Har hjälp eller ersättning erhållits från transportföretag, hotell eller annan? ja, nämligen Finns annan försäkring som kan täcka skadan? Försäkringsbolag Beskriv utförligt hur skadan inträffade Fortsättning på bilaga nej nej Försäkringsnummer ja Förteckning över egendom som Du begär ersättning för 12.3.2 Bifoga kvitton, garantibevis, fotografier eller andra handlingar som hjälper Dig att styrka innehav och värde Föremål Fabrikat, modellbeteckning Föremålets ägare Inköps-/ förvärvsår Inköpt nytt eller begagnat Inköpsställe. Vid gåva, arv eller köp från privatperson, vg ange dennes namn Inköpspris vid Ersättningsköptillfället anspråk Summa Resenärens underskrift Mittuniversitetets bestyrkande Uppgifterna i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas. Jag Härmed intygas att skadan uppkommit under tjänsteresa för myndighetens förbinder mig att omedelbart underrätta Kammarkollegiet om förlorad/stulen räkning. Kopia av reseorder bifogas. egendom kommer tillrätta. Ort och datum Namnteckning Namnteckning Myndighet Mittuniversitetet Namnförtydligande Anmälan sänds till: Kammarkollegiet, Karolinen, 651 80 Karlstad Befattning