ANSÖKAN OM TILLÄGGSBELOPP
Blanketten ifylles digitalt och skrivs därefter ut för underskrift.
1 (2)
Förskola/skola
Barnets namn
Barnets personnummer
Ansökan avser tiden från och med
Ansvarig förskolechef/rektor
E-post
Telefon
Ny ansökan
Förlängning av tidigare stöd, diarienummer:
Redogör för bakgrund till ansökan
Redovisa utredningsresultat, exempelvis
1. Pedagogisk utredning (behov)
2. Dokumentation av extra anpassningar och/eller särskilt stöd (åtgärdsprogram)
3. Medicinsk, psykologisk och/eller social utredning
4. Övriga intyg (logoped, habilitering osv)
Redogör för varför processen särskilt stöd är uttömd
Beskriv vad tilläggsbeloppet är tänkt att användas till i relation till barnets behov
Redogör för de faktiska kostnaderna
Om tilläggsbelopp beviljats tidigare – redovisa kostnader och uppnått resultat
Barnets/elevens schema på förskola/fritidshem ska bifogas ansökan.
Underskrift förskolechef/rektor
Datum
Namnförtydligande
KUB6000, 2.0, 2012-05-23
Underskrift
Kungsbacka kommun
434 81 Kungsbacka
Besöksadress
Telefon
Stadshuset, Storgatan 37
0300-83 40 00
[email protected]
Fax
0300-83 41 64
www.kungsbacka.se
KUNGSBACKA KOMMUN
Blanketten skickas till
Förskola-Grundskola
Storgatan 37
434 81 Kungsbacka
Efter att handläggaren har mottagit ansökan kommer en kontakt att tas med förskolechef/rektor för att boka ett besök på
förskolan/skolan. Vid besöket önskar handläggaren delta i följande:
Ett inledande samtal med förskolechef och eventuellt ansvarig förskollärare/aktuella personer från elevhälsoteamet
(inklusive rektor) – ca 30 min
Besök i verksamheten med möjlighet att samtala med berörd personal – ca 60 min
2 (2)
