SKARABORGS SJUKHUS
Sårjournal Pers.nr:
Kodnr………
Datum……………
Namn:
Sida 1 av……
Tel.:
Journal för Sårben:
hö
vä
Sår bilateralt:
ٱAnamnes
Ålder ………..år
ja
nej (om ja, för 2 sårjournaler s.1 och s.2)
ٱSåranamnes
Kvinna ٱMan ٱ
ٱFörstagångssår ٱRecidivsår
ٱSocialt
Antal år sedan första sårepisoden……………
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
Ensamboende
Gift
Sambo
Villa
Lägenhet
Servicehus
Ålderdomshem
Sjukhem
Färdtjänst
Hemsjukvård
Anpassade skor
Aktuell sårduration……………………månader
ٱMedicinsk anamnes
Rökare? ٱNej ٱJa ٱTidigare
ٱHjärt-kärlsjukdom
ٱTid varicer op.
ٱHypertoni
ٱTid. Art.op
ٱStroke
ٱDVT
ٱAmputerad ٱtå
ٱframfot ٱu.ben
ٱDiabetes
ٱKostbeh ٱTablett ٱInsulin
ٱReumatisk sjukdom
ٱArtros
Njursjukdom
Dialys
ٱLängd ………..cm
ٱVikt ………..kg
ٱRörlighet
Uppegående
Uppegående med stöd
Rullstol
Själv/Anhörig
ٱPågående behandling
ٱ
ٱ
ٱ
Omläggningsfrekvens………….ggr/vecka
ٱVem lägger om?
ٱ
ٱSmärta
0 1 2 3
0= Ingen
1=Mild Smärta från och till men
begränsar ej daglig aktivitet
ingen smärtstillande medicin
2=Medelsvår daglig smärta
begränsar daglig aktivitet till viss del
ibland smärtstillande medicin
3= Svår daglig smärta
uttalad begränsning av daglig aktivitet
regelbunden användning av smärtstillande
medicin)
Antal mediciner:……………………....................
Typ av mediciner/indikation:…………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Övrigt …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Primärvårdspersonal
Kommunensvårdpers.
Själv/Anhörig
Annan …………………….
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱLokalbehandling
ٱHydrokolloid
ٱHydrofiber (Aquacel)
ٱAlginat
ٱIcke vidhäftande förband (tex.Solvaline)
ٱCadexomerjod
ٱHydrofobt förband
ٱPolyuretan
ٱHydrogel
ٱSalvkompress
ٱSalvstumpa
Annat…………………………………………
ٱKompression
Ja ٱ
ٱHögelastisk (typ ”Dauer”)
ٱLågelastisk (bomullsbinda)
Nej ٱ
Kvarliggande
över natt?
Ja ٱNej ٱ
ٱDubbelbandage (ex. Salvstrumpa)
ٱTrippelbandage
ٱ4-lagers bandage (Profore)
ٱKompressionsstrumpa Klass?……..
Kodnr……….
Inspektion sår ben ٱvä ٱhö
Ödem
Eksem
”Atrofi blanche”
Svart nekros
Associerat tågangrän
Artros knä
Artros fotled
Pigmentering*
Induration*
Inflammation*
Varicer *
Sårlokalisation
Öppet sår vid u.s.
Sårstorlek*
Ja
O
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
0
0
0
0
1
1
1
1
Ultraljudsdiagnostik
ja
nej
ٱ
ٱ
längd…………….cm
bredd…………….cm
ja
Sår u-ben
Sår ankel
Sår fot
omr. A
omr.B
omr.C
Arteriell
ja nej
Puls i ljumsken :
ٱ ٱ
Fotpuls palpabel:
ٱ ٱ
Armtryck syst.
…………
BT tib. Post.
………...
BT dors. Ped.
…………
AA-Index
………..
ٱicke komprimerbara kärl
Nej
O
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
ٱ
2 3
2 3
2 3
2 3
ٱ
ٱ
nej
ٱ ٱ
ٱ
ٱ
Initialer……….
Datum………….
Sida 2 av…….
Venös
ٱHD
ٱDD dat.:……
Insufficiens i vener:
ja nej
ja nej
Femoralis
ٱ ٱ
ٱ ٱ
Poplitea
ٱ ٱ
ٱ ٱ
Safena Magna
ٱ ٱ
ٱ ٱ
Safena Parva
ٱ ٱ
ٱ ٱ
Perforant ub
ٱ ٱ
Perforant lår
ٱ ٱ
Fritt flöde prox.om
ٱ ٱ
ljumske
Venös insuff. sammanfattning
ٱRent ytlig
ٱEndast Perforant
ٱYtlig + Perf.
ٱDjup + Ytlig + Perf.
ٱDjup + Perf.
ٱDjup + Ytlig
ٱDjup isolerad
ٱIngen insuff.
Preliminär Diagnos
ٱ1.
ٱ2.
ٱ3.
ٱ4.
ٱ5.
ٱ6.
ٱ7.
ٱ8.
ٱ9.
ٱ10.
ٱ11.
Venös
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Venös + Art.
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Art. + Venös
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Arteriell
a) kritiskٱ
b) ej kritiskٱ
Art. + Diab.
a) kritiskٱ
b) ej kritiskٱ
Diabetes
Traumatiskt
Trycksår
Multifaktoriellt A+V+D
Multifaktoriellt övriga ……………………………
Övriga a) Vaskulit
b) Hydrostatiskt
c) Tumör
d) Annat
:……………………………….
Definitiv Diagnos (efterDuplex)
*klassificering enligt separat tabell
ٱ1.
ٱ2.
ٱ3.
ٱ4.
ٱ5.
ٱ6.
ٱ7.
ٱ8.
ٱ9.
ٱ10.
ٱ11.
Venös
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Venös + Art.
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Art. + Venös
a) ytlig ٱ
b) djup ٱ
Arteriell
a) kritiskٱ
b) ej kritiskٱ
Art. + Diab.
a) kritiskٱ
b) ej kritiskٱ
Diabetes
Traumatiskt
Trycksår
Multifaktoriellt A+V+D
Multifaktoriellt övriga …………………………
Övriga a) Vaskulit
b) Hydrostatiskt
c) Tumör
d) Annat :…………………………
FOTOnr……………………….
Tid för oml. vid besök………………….min
Kodnr………….
Initialer…………..
Inspektion icke sår ben hö ٱväٱ
(om sår bilateralt, för två journaler med sida 1 & 2)
Ödem
Eksem
”Atrofi blanche”
Artros knä
Artros fotled
Pigmentering*
Induration*
Inflammation*
Varicer *
.
ja
ٱ
ٱ
0
0
0
0
nej
ٱ
ٱ
1
1
1
1
ٱٱ
ٱٱ
ٱٱ
2
2
2
2
3
3
3
3
Ultraljudsdiagnostik icke sårben
Arteriell
ja nej
Puls i ljumsken
ٱ ٱ
Fotpuls palpabel: ٱ ٱ
Armtryck syst.
…………
BT tib. Post.
………...
BT dors. Ped.
…………
Datum…………….
Sida 3 av ......
AA-Index
………..
ٱIcke komprimerbara kärl
Venös
Insufficiens i vener:
Femoralis
Poplitea
Safena Magna
Safena Parva
ja
ٱ ٱ
ٱ ٱ
ٱ ٱ
ٱ ٱ
Fritt flöde prox.om
ljumske
ٱ ٱ
DH ٱ
nej
Venös insuff. icke sårben sammanfattning
tnarofreP tsadnE ٱ
gilty tneR ٱ
ٱ
.freP + giltY ٱDjup + Ytlig + Perf.
giltY + pujD ٱ
.freP + pujD ٱ
.ffusni negnI ٱ
darelosi pujD ٱ
