Avhandlingsreferat
Gastrointestinal fysiologi och resultat
efter överviktskirurgi
I november 2010 försvarade Jakob Hedberg sin avhandling
Gastrointestinal physiology and results following bariatric
surgery i Uppsala. Handledare var Magnus Sundbom och
opponent professor Erik Näslund från Karolinska Institutet.
Avhandlingen belyser bland annat problematiken med stomala sår efter gastric bypass och utvärderar duodenal switch
som alternativ till gastric bypass för behandling av patienter
JAKOB HEDBERG
Uppsala
[email protected]
med mycket kraftig övervikt.
Övervikt – ett stort folkhälso­
problem
Övervikt och fetma är växande problem i Sverige och globalt1,2. Detta
innebär att en allt större del av befolkningen riskerar sänkt livskvalitet,
sjukdom eller för tidig död till följd
av detta3. Ett stort antal behandlingsmetoder för behandling av fetma har
provats, men den enda behandling
med varaktigt resultat på vikt och
följdsjukdomar är kirurgi4. Gastric
bypass (GBP) är den i särklass vanligaste operationsmetoden i Sverige
idag. GBP ger en kraftig viktnedgång
på runt 13 BMI-enheter, men denna
effekt räcker inte för de allra tyngsta
patienterna5. Denna grupp ökar dessutom mest relativt sett bland de sjukligt överviktiga. Vi har därför sedan
2003 använt duodenal switch för att
hjälpa dessa superobesa patienter. De
två sista arbetena i avhandlingen belyser olika aspekter av denna operation.
Stomala sår efter gastric bypass
En av de vanligaste komplikationerna
efter gastric bypass är stomala sår.
98
Dessa uppkommer i den allra första
delen av Roux-slyngan som kopplas
till den lilla magsäcksfickan. Såren
uppkommer oftast de första veckorna
postoperativt och kan ge blödning,
anastomosstriktur eller i vissa fall till
och med perforation med peritonit
som följd. Orsakerna till att vissa
patienter får denna komplikation är
inte klarlagda. Man har tidigare inte
kunnat visa någon signifikant syraproduktion i den lilla magsäcksfickan
och därmed ansett att gastro-gastrisk
fistel (då saltsyra från den urkopplade
magsäcken kommer över till fickan),
ligger bakom all sådan sårbildning.
Studier av pH i ventrikelfickan
efter gastric bypass
I delarbete I och II undersöktes pH
efter gastric bypass. I arbete I6 användes kateterbaserad metodik för att
utvärdera pH i den proximala ventrikelfickan hos patienter med stomala sår. Resultaten jämfördes med
symtomfria GBP-patienter. Kontraströntgen användes för att utesluta
gastrogastrisk fistel. Hos patienter
med stomala sår var andelen av tiden
med pH<4 96 procent jämfört med
20 procent hos kontrollpatienterna
(p<0,001). Vi kunde dock bara mäta
pH under fyra timmar och under
denna tid besvärades patienterna av
den naso-gastriska katetern.
I delarbete II7 anpassades den
trådlösa
pH-registreringstekniken
(BRAVO™)(figur 1), som utvecklats
för att utreda gastroesofageal reflux,
till att mäta pH vid gastrojejunostomin. Tekniken fungerade väl och
hos de 16 symtomfria patienter som
Figur 1. BRAVO™ kapseln fäst i ventrikelfickan
med pH-givaren i proximala Roux-slyngan. Till
vänster ses applikatorn och till höger i bild ser
man esofagus skivepitel.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
Avhandlingsreferat
Figur 2. Trådlös pH-registrering vid gastrojejunostomin hos symtomfria patienter efter gastric
bypass. Andelen tid (%) med pH<4 är angivet på Y-axeln och varje stapel representerar patient.
undersöktes var den genomsnittliga
andelen av tid med pH<4 10,5 procent (figur 2). Detta kan jämföras
med den övre normal-gränsen på 4
procent vid refluxsjukdom. Vi kunde
för första gången undersöka symtomfria GBP-patienter under upp till 48
timmar när dessa inte var störda av en
nasal kateter.
tömning av magsäckstuben var 28
minuter (figur 4). Vi fann höga PYYnivåer efter duodenal switch, både i
fasta och efter måltid. Detta skulle
kunna vara en bidragande faktor till
ingreppets mycket goda vikteffekt, då
PYY även styr transittid i tunntarm
samt har en central effekt på mättnadsupplevelsen.
Ventrikeltömning och PYY-nivåer
efter duodenal switch
I delarbete III8 undersöktes tömningen av magsäcksresten på 20
patienter efter duodenal switch med
scintigrafisk teknik. Nivåerna av
mättnadshormonet PYY, både i fasta
och efter en standardiserad måltid,
jämfördes hos tio av dessa med en
kontrollgrupp. Vid duodenal switch
görs magsäcken om till ett rör längs
ventrikelns minorsida och pylorus
bevaras (figur 3). Vi fann att det finns
pylorusfunktion kvar, trots den denervering som sker under den peroperativa dissektionen. Halveringstiden för
Gastric bypass versus duodenal
switch
I delarbete IV jämfördes gastric
bypass och duodenal switch på 90
patienter (45 GBP och 45 DS).
Genomsnittligt BMI var 54 i bägge
grupperna och 47 av patienter accepterade randomisering till ettdera
ingreppet. Duodenal switch resulterade i längre operationstid (157
min vs 117 min) och vi såg en högre
Figur 3. Vid duodenal switch delas tunntarmen 2,5
meter från ileocecalvalven och den orala änden anastomoseras till ileum en meter från valveln så att en
”common channel” på en meter där galla och föda
blandas erhålls. Ventrikeln mobiliseras längs majorsidan ner förbi pylorus, och görs till en tub längs minorsidan. Bulbus duodeni kopplas sedan till ileum med
vad som blir en mycket distal Roux-slynga.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
postoperativ morfinförbrukning dag
1-3 (totalt 133 mg iv.) jämfört med
gastric bypass (89 mg). Ingen skillnad
i perioperativ komplikationsfrekvens
kunde ses. Vid studieuppföljningen,
som skedde i median 3,5 år postoperativt, hade duodenal switch-patienterna i snitt gått ner 23 BMI-enheter
(68 kg) jämfört med 16 BMI-enheter
(52 kg) efter gastric bypass (p<0,001)
(figur 5). Viktnedgången var dessutom säkrare efter duodenal switch.
Förbättringen av patienternas följdsjukdomar var likartad i bägge grupperna.
Även om viktresultaten av operationen är av mycket stor betydelse
för patienten så är även andra aspekter viktiga vid utvärdering av överviktskirurgiska metoder. En enkät
med frågor om bland annat gastro­
intestinala symtom skickades till
patienterna. Som förväntat var besvär
av dumping vanligare efter gastric
bypass, medan besvärande diarréer
och illaluktande gaser förekom oftare
efter duodenal switch. Viktresultatets
betydelse illustreras dock av att duodenal switch patienterna, trots dessa
symtom, tenderade att vara mer nöjda
med operationens effekt på deras allmänna välbefinnande (p=0,08) jämfört med gastric bypass.
Vid uppföljning av laboratoriedata fanns ingen skillnad i genomsnittligt Hb eller albumin mellan de
båda grupperna. Vi såg inte heller
någon skillnad i antalet anemiska
Figur 4. Genomsnittlig tömning av ventrikeltuben efter duodenal switch på 20 patienter. På
y-axeln ses kvarvarande andel i ventrikeln och x-axeln visar minuter efter intag av techetium99märkt målitd (omelett). Felstaplarna visar standard error.
99
Avhandlingsreferat
Figur 5. Histogram där viktnedgång i BMI-enheter finns på x-axeln och antal patienter i varje
kategori på y-axeln.
eller hypoalbuminemiska patienter i
denna studie, men den uttalade malabsorptiva komponenten i duodenal
switch gör ändå att man måste vara
vaksam på tecken till hypoalbuminemi eller annan näringsbrist efter
duodenal switch. Ett och tre år efter
operationen var HbA1c nivåerna
lägre efter duodenal switch talande
för en bättre glukoskontroll (figur 6).
Avhandlingskonklusion
Vi har visat att det föreligger en signifikant syraproduktion i den proximala
ventrikelfickan efter gastric bypass
och detta kan orsaka stomala sår.
Trådlös pH-registrering vid gastro­
jejunostomin är möjligt efter gastric bypass och visar att slemhinnan
exponeras för ett pH<4 i 10,5 procent av tiden. Efter DS tömmer sig
ventrikeltuben med en halveringstid
på knappt en halvtimme och dumping är sällsynt. Duodenal switch är
en säker operation, som ger större och
säkrare viktnedgång än gastric bypass
vid BMI >48. Duodenal switch ger
lägre HbA1c-nivåer men på bekost-
100
Figur 6. HbA1c-nivåerna (på y-axeln) var signifikant lägre ett och tre år efter duodenal switch jämfört med gastric bypass (p<0,001).
nad av mer besvär av diarréer och
illaluktade gaser. Vi anser att duodenal switch är ett bra behandlingsalternativ vid superobesitas. Patienterna
måste dock upplysas om duodenal
switch specifika nackdelar.
Referenser
1. Eek F, Ostergren PO (2009) Factors associated with BMI change over five years in
a Swedish adult population. Results from
the Scania Public Health Cohort Study.
Scand J Public Health 37:532-544.
2. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD,
Flegal KM (2007) The epidemiology of
obesity. Gastroenterology 132:2087-2102.
3. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field
AE, Colditz G, Dietz WH (1999) The
disease burden associated with overweight
and obesity. JAMA 282:1523-1529.
4. Colquitt J, Clegg A, Loveman E,
Royle P, Sidhu MK (2005) Surgery for
morbid obesity. Cochrane Database Syst
Rev:CD003641.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW
(2000) Late outcome of isolated gastric
bypass. Ann Surg 231:524-528.
6. Hedberg J, Hedenstrom H, Nilsson S,
Sundbom M, Gustavsson S (2005) Role
of gastric acid in stomal ulcer after gastric
bypass. Obes Surg 15:1375-1378.
7. Hedberg J, Hedenström H, Sundbom M
(2011) Wire-less pH-metry at the gastrojejunostomy after Roux-en-Y Gastric
Bypass- a novel use of the BRAVO™system. Surgical endoscopy In print.
8. Hedberg J, Hedenstrom H, Karlsson FA,
Eden-Engstrom B, Sundbom M Gastric
Emptying and Postprandial PYY Response
After Biliopancreatic Diversion with
Duodenal Switch. Obes Surg.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
