Ansökan till
Sjukhemsfonden
i Ulricehamn
Bidrag kan lämnas till hjälpåtgärder inom hemsjukvården i Älvsborgs län med
företräde för Sjuhäradsbygden för rehabilitering, aktivering av sjuk åldring, annan
långtidssjuk, rörelsehindrad/handikappad för att bidra till/möjliggöra, att den sjuke
längre kan vistas/vårdas i egen hemmiljö eller liknande, ej på lasarett, sjukstuga,
vårdhem. Exempel på lämpliga hjälpåtgärder: extra hemhjälp, ersättare för vila åt
anhörig vårdare, bidrag till lämplig rekreationsresa, extra färdtjänst, olika tekniska
hjälpmedel, särskild tandvård, eller hjälpåtgärder/aktiviteter för daglig
livsföring(ADL), som inte erhållas genom samhällets försorg.
Sökandes namn ……………………………………………………………......
Födelsedatum ……………………………
Telefon ……………………………….……
Adress …………………………………………………………………………...
Postnr ……………………… Postadress ……………………………………..
e-mail …………………………………………………………………………….
Familjeförhållande ……………………………………………………………...
Närmast anhörig ………………………………………………………...……...
Beskrivning kring önskemål om bidrag görs på sid. 2
Ansökan tillstyrkes av undertecknad (t.ex. distriktssköterska, kurator eller annan
person som kan styrka lämpligheten av bidrag till ovan angivna åtgärder).
Namn……………………………………………………Titel…………………..……………..
Telefon/e-mail …………………………………………………………………………………
Ort ………………………………………………………Datum ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
(Namn på den sökande eller person som biträtt ansökan)
Beskrivning kring önskemål om bidrag för ändamål av slag, som anges ovan
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ekonomiska förhållande: Lämpligast att bifoga senaste självdeklarationen.
Ansökan skickas till:
Föreningen för Älvsborgs läns sjukhem
c/o Lena Sjöberg
Inkomna ansökningar
Malmgrensgatan 5
behandlas 4 ggr/år
523 31 Ulricehamn
(april, juni, okt, dec.)
www.sjukhemsfonden.se
utgåva 140316
