Spara
Skriv ut
1 (1)
Begäran om ersättning
särskilt läkarutlåtande
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
1. Uppgifter om den försäkrade
Den försäkrades namn
2. Uppgifter om utlåtandet och utfärdande läkare
dag, månad, år
Utlåtandet utfärdades den
Läkarens namn
Personnummer/organisationsnummer
PlusGironummer
Bankgironummer
Tjänsteställe
Telefon, även riktnummer
3. Begärd ersättning
Jag begär ersättning för totalt
timmar med totalt
kr + moms
kr summa
kr
Vid tidsåtgång över 3 timmar ska tiden redovisas längst ned på sidan.
Har du samverkansavtal enligt lag om läkarvårdsersättning (1993:1651)?
Ja
Nej
Arbetar du inom landstingets vårdvalssystem eller har du vårdavtal med landstinget?
Ja
Nej
Mitt referensnummer/Mitt verifikationsnummer
Jag har
F-skattsedel
A-skattsedel
4. Underskrift
Läkarens underskrift
Datum
Namnteckning
5. Redovisning av tidsåtgången när den överstiger 3 timmar
Typ av arbete
Förberedelser
Administration, till exempel kallelse
Genomgång av underlag
Besök
Utredande samtal
Anamnes
Status och relevanta funktionstester
Muntlig återkoppling till den försäkrade
Efterarbete
Utfärdande av särskilt läkarutlåtande
Administrativt efterarbete
Totalt antal timmar
Tidsåtgång inklusive tid för andras medverkan, till exempel
psykolog och sjukgymnast
Summa
timmar
Summa
timmar
Summa
timmar
Summa
timmar
