MIP-0019-S
Ansökan - Nöddispens
(växtskyddsmedel)
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Produktinformation
Om produkten innehåller en genmodifierad organism ska denna blankett inte användas. Kontakta Kemikalieinspektionen för mer
information.
Nr
Information
1
Produktnamn
2
Typ av produkt
<Välj alternativ> <Välj alternativ>
<Välj alternativ>
3:1
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
3:2
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
3:3
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
4
Företag som ansvarar för utsläppande på marknaden 2
SDB1 Bifogat
Funktion
Registreringsnummer
Ev. funktion 2
Underskrift3
5
Ansökande företag
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Ansökningsavgift5:
Kemikalieinspektionen skickar betalningsunderlag till sökanden.
Av underlaget framgår avgiften och hur den ska betalas.
En prislista med ansökningsavgifter finns på
Kemikalieinspektionens webbplats.
Mall-id: MIP-0019-S, 3
/17/2017
Blanketten4 skickas till:
[email protected]
och/eller till:
Kemikalieinspektionen
Box 2
172 13 Sundbyberg
Säkerhetsdatablad.
Endast om produkten inte är godkänd som växtskyddsmedel i Sverige.
3 Om underskriften är av någon annan än sökanden ska en fullmakt bifogas som visar rätten att skriva under ansökan i sökandens ställe.
4 Första sidan av denna blankett samt eventuella fullmakter ska inkomma som underskrivna original.
Resten av blanketten samt övrig dokumentation kan skickas i digital form.
5 Enligt förordning (2013:63) om bekämpningsmedelsavgifter.
1
2
Kemikalieinspektionen
Postadress
Besök & leverans
Faktureringsadress
Telefon & fax
Internet
Org nr
Box 2
172 13 Sundbyberg
Esplanaden 3A
172 67 Sundbyberg
FE 124
838 80 Hackås
Telefon 08-519 41 100
Fax 08-735 76 98
www.kemi.se
[email protected]
202100-3880
MIP-0019-S
Ansökan - Nöddispens
(växtskyddsmedel)
Kemikalieinspektionen
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Sökande
Nr
Information
6
Namn
Org nr
Postadress
Telefonnr
Postnr och ort
Kontaktperson
Land
E-postadress
Ombud (om tillämpligt)
Nr
Information
7
Företagsnamn
Org nr
Postadress
Telefonnr (inkl. landsnr)
Postnr och ort
Kontaktperson
Land
E-postadress
8
Ett ombud ska visa under vilka förhållanden fullmakten gäller. Detta görs med en fullmakt från sökanden, i original.
Fullmakt för ombud finns bifogad
Ansökningsavgift
Nr
Information
9
Ansökningsavgiften ska betalas av
Sökande
Ombud
Faktureringsadress
Kontaktperson
Postnr och ort
Land
2 (3)
MIP-0019-S
Ansökan - Nöddispens
(växtskyddsmedel)
Kemikalieinspektionen
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Information om nödsituationen
I särskilda fall, på grund av en fara som inte kan avvärjas på annat rimligt sätt, får ett växtskyddsmedel släppas ut på marknaden för
begränsad och kontrollerad användning under högst 120 dagar.
Nr
Information
10
Skäl (beskriv de skäl som utgör grunden till dispensen, utveckla i bilaga). För mer information se vägledningen.
11
Användningsområde (beskriv i vilken gröda produkten ska användas och mot vad/ i vilket syfte).
12
Ange den tidsperiod (kalendertid) som växtskyddsmedlet behöver användas.
13
Övrig information (utveckla i bilaga). I vägledningen framgår vilka uppgifter som behöver lämnas.
Bilagor
Vänligen observera att alla studier som det refereras till i denna ansökan måste vara tillgängliga för Kemikalieinspektionen i sin
helhet, även de studier som det finns fullmakt för. Eventuella fullmakter ska bifogas ansökan.
Bilaga
nr
Rubrik på bilaga
Kommentarer
3 (3)
