Barnets vårdnadshavare

HÄLSOBLANKETT
Barnets namn: ___________________________
Personnummer: ____________-______
Barnets vårdnadshavare
Namn:______________________
Namn:______________________
Gatuadress:__________________
Postnr:______________________
Postadress:__________________
Hemtel:_____________________
Mobiltel:____________________
Tel. arb:_____________________
E-postadress:_________________
Gatuadress:__________________
Postnr:______________________
Postadress:__________________
Hemtel:_____________________
Mobiltel:____________________
Tel. arb:_____________________
E-postadress:_________________
Annan vuxen vi vid behov kan kontakta under dagen:
Namn:______________________________________
Tel:_________________________________________
Var vänlig fyll i nedanstående uppgifter för en uppdatering av eventuell astma, allergi mm.
Jag får astma/allergi av
___________________________________________________________________________
___________________________________________
När jag får besvär brukar jag reagera så här
___________________________________________________________________________
___________________________________________
Mina mediciner är
___________________________________________________________________________
___________________________________________
Innan lek och ansträngning brukar jag behöva (läkemedel)
___________________________________________________________________________
___________________________________________
Får jag astma/allergi brukar jag använda (läkemedel)
___________________________________________________________________________
___________________________________________
Information om eventuellt andra sjukdomar eller medicinska besvär
___________________________________________________________________________
___________________________________________
Information om eventuella specialkoster
___________________________________________________________________________
___________________________________________
1. Jag som vårdnadshavare ger personalen rätt att ge mitt/vårt barn läkemedel enligt
eventuell ovanstående ordination.
JA
NEJ
ANVÄNDER INGA LÄKEMEDEL
Ev. kommentar
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Jag som vårdnadshavare ger personalen på Kristianstads Montessoriförskola rätt att ta del
av den information som finns på denne blankett.
JA
NEJ
Ev. kommentar
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Jag som vårdnadshavare ger förskolechef rätt att informera berörda pedagoger om det
finns något hos eleven som är till fördel att pedagogen känner till angående barnets hälsa.
JA
NEJ
Ev. kommentar
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Du som vårdnadshavare är ansvarig för att korrekta uppgifter är lämnade till förskolan samt
att de uppdateras vid förändringar. De tre frågorna ovan måste besvaras.
________________________________
Vårdnadshavarens underskrift
________________________________
Vårdnadshavarens underskrift