Terapigrupp Reumatologi – Utvidgade terapiråd
Terapiråd för specialister i reumatologi 2013
KORTISONINJEKTIONER INTRAINTRA OCH PERIARTIKULÄRT
Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av
inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda
användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid
v
inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är
ett komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut
icke infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med
med
inflammatoriskt inslag.
Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder.
Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde
vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall
skall inte ges om patienten har en
infektion eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning
till hälsenan bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av
senan med ökad risk för ruptur.
Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt
långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas
företrädesvis till stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol)
(Depo
används till mindre leder och
ch periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan
kortikosteroid med tillsats av anestetikum ges (Depo-Medrol
(Depo Medrol cum lidocain). Snabb
smärtlindring efter injektion kan då erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat
på rätt ställe. Injektionsteknik
njektionsteknik bör tränas under handledning.
KORTISON PERORALT
Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken
för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos
eftersträvas. Prednisolon
solon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia
rheumatica. Prednisolon (5-7,55 mg/dag), i kombination med Disease Modifying AntiAnti
Rheumatic Drugs (DMARDs),
), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för
minskad leddestruktion finnss i studier löpande över två år. Vid behandling >3 månader
bör profylax/behandling mot osteoporos övervägas.
För mer information se:
• terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos
http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
http://www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos.
• relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till
hydrokortison, Läkemedelsboken 2011-2012.
20
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om
http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB
lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Kortikosteroider%20och%20hypofyshormoner.pdf
Terapigrupp reumatologi, 2013-03-04
DMARDs
För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det
viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med
Disease Modifying Anti-Rheumatic
Rheumatic Drugs (DMARDs).
Vid etablerad stillsam polyartrit eller etablerad stillsam inflammatorisk
inflammatorisk systemsjukdom
t.ex. systemisk lupus erythematosus, utan inre organengagemang kan behandling med
antimalariamedel, hydroxiklorokin (Plaquenil), vara aktuell och den kan skötas i
primärvården. Behandling med sulfasalazin (generika) vid etablerad mild till måttlig
artritsjukdom eller spondartriter kan också skötas i primärvården. Hydroxyklorokin och
sulfasalazin finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har
potentiellt allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras
av reumatolog.
För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med så kallade
biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där metotrexat har en
central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, såsom:
TNF-hämmare (i alfabetisk ordning);
ordning) adalimumab (Humira), certolizumabpegol
(Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade)
B-cellsborttagande
cellsborttagande läkemedel;
läkemedel rituximab (MabThera)
T-cellshämmande preparat;; abatacept (Orencia)
Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra)
B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta)
Behandlingen av reumatoid artrit (RA),, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer
Svensk Reumatologisk Förenings
örenings nationella riktlinjer. I Västra Götalandsregionen
rekommenderas infliximab
nfliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand bland TNFTNF
hämmarna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till 300 mg var 8:e vecka. Golimumab
(Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl
kostnad
som förstahandsval vid behandling med
subkutan TNF-hämmare.
hämmare. Rekommendationen gäller samtliga godkända indikationer,
både bionaiva patienter och patienter som byter från annat biologiskt läkemedel, och då
det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt läkemedel. Etanercept,
Etanercept
adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil idiopatisk
artrit.
Under 2011 har ett nytt biologiskt läkemedel, belimumab (Benlysta) registrerats som
tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög
grad av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsDNA
anti dsDNA och lågt komplement) trots
standardterapi. Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en BB
cellsöverlevnadsfaktor, till dess receptorer på B-celler.
B
Erfarenheten av belimumab
utanför kliniska prövningar är i dagsläget begränsad.
Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första
hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastrogastro
intestinal intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan
behandling
ing med metotrexat i injektionsform,
injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för
injektionsbehandling är dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i
tablettform. Vid behandling med metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet
Metoject i första hand.
Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat:
Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Reumatologigruppen rekommenderar av
kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan
behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek.
Preparat innehållande mykofenolatmofetil
ykofenolatmofetil som har FASS-indikation
FASS indikation för att motverka
mot
akut transplantatavstötning efter njur-,
njur hjärt- eller levertransplantation har även börjat
användas vid reumatisk systemsjukdom såsom SLE med nefrit.
Anakinra (Kineret) är en IL-1--hämmare med FASS-indikation
indikation för RA men som i kliniskt
bruk ofta har uppvisat
pvisat blygsam effekt. Anakinra finns med i behandlingsarsenalen vid
andra tillstånd såsom hereditära periodiska febrar och systemisk barnreumatism.
I dokumentet ”Immunomodulerande läkemedel” som nås via nedanstående länk
sammanfattas effekter av olika DMARDs.
DM
Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för
infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta
reumatologspecialist vid oklara fall!
Det finns ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA).
(
RA-patienter
patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk
att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande
icke
de RA-patienter.
RA
Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare
TNF
ger sämre effekt för
den som röker.
Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk
att insjukna i hjärt-kärlsjukdom.
kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk
Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer
för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska
reumatiska sjukdomar,, var god se nedanstående länk.
länk
För mer information se:
• Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening
http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer
eumatologi.se/riktlinjer
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit
- Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och
psoriasisartrit
- Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska
reumatiska sjukdomar
- Rekommendationer
kommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och
amning hos patienter med reumatisk sjukdom
- Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel.
- Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av
biologisk behandling
•
HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare
TNF
vid tidig RA
http://www.sahlgrenska.se/upload
http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA
rapporter/HTArapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011
rapport%20TNF%20inkl%20bilagor%202011-11-24%20till%20publicering.doc.pdf
24%20till%20publicering.doc.pdf
•
Immunmodulerande läkemedelläkemedel ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter
http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/1195.Immunmoduleran
://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/reumatologi/1195.Immunmoduleran
de%20l%c3%a4kemedel%20uppdatering%20090810.pdf
•
Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/
•
Svenska Barnläkarföreningen,
äkarföreningen, Arbetsgruppen för Barnreumatologi
http://www.blf.net/reumatologi
•
TLV:s genomgångg av TNF-hämmare,
TNF
december 2011
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/tnf-hammare
http://www.tlv.se/beslut/beslut
hammare-kvarstari-hogkostnadsskyddet/
