FRÅGEFORMULÄR

FRÅGEFORMULÄR
Namn..........................................................................................................................................................
Adress ........................................................................................................................................................
Postnummer ................................... Ort
................................................................................................
Telefon dagtid ................................
mobil ...........................................
E-mail ........................................................................................................................................................
Personnr ........................................ Yrke ................................................................................................
Utbildning ..................................................................................................................................................
Röker Du?
Snusar Du?
Ja
Ja
Nej
Nej
Om Ja, hur mycket? ......................... cig/dag
Om Ja, hur mycket? .........................
Hälsa
Lider Du av någon av följande sjukdomar?
Diabetes
Kroniska tandbesvär
Kroniska besvär från svalg och munhåla
Kronisk bihåleinflammation
Tar Du någon medicin som Du vet påverkar Dina sinnen
(framförallt lukt och smak)?
Matvanor
Håller Du diet?
Är Du vegetarian?
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Nej
Ja
Ja
Nej
Nej
Finns det någon typ av livsmedel som Du inte tål eller av annan orsak inte kan eller vill äta
(och i så fall vilket livsmedel)?
...................................................................................................................................................................
Tider för bedömningar
Det kan bli aktuellt med bedömningar en eller flera dagar per vecka. Det är viktigt att Du då kan komma vid
alla tillfällen. Om Du blir antagen som provsmakare, vilken av dessa tider och dagar kan Du vara här för
provsmakning?
Klockan 10.00-12.00
måndag
tisdag
onsdag
torsdag
Klockan 13.00-16.00
måndag
tisdag
onsdag
torsdag
Skicka ditt svar till [email protected]
fredag
fredag