Kardiovaskulära risker
för typ 2-diabetiker
Cirka 300 000 personer i Sverige
lider idag av typ 2-diabetes.
Majoriteten av dessa kommer
att dö i förtid av komplikationer
till sin diabetes, huvudsakligen i
kardiovaskulära sjukdomar (CVD).
I USA, där diabetes är den fjärde
vanligaste dödsorsaken, svarar
CVD för häpnadsväckande 75
procent av den totala dödligheten
hos patienter med typ 2-diabetes.
Personer med typ 2-diabetes har två till
fyra gånger ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar jämfört med personer med normal glukostolerans.
Vissa studier likställer risken
för CVD och hjärtdöd för
typ 2-diabetiker med den
för icke-diabetiker med
genomgången hjärtinfarkt. Fatala
CVD-incidenter är
upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa
patienter.
Ett stort problem är det faktum att
makrovaskulära komplikationer av typ 2diabetes utgör en större risk hos yngre
individer. Eftersom kardiovaskulär risk
således utgör ett tidigt inslag i typ 2-diabetes är det möjligt att även individer i början
av 30-årsåldern kan ha utvecklat betydande CVD.
Den kliniska betydelsen och konsekvenserna för folkhälsan av den höga
frekvensen CVD hos patienter med typ
2-diabetes är enorm och förväntas öka då
typ 2-diabetes når upp till epidemiska
proportioner i hela världen.
Definition
Den typiska diabetesdyslipidemin, som är
en delkomponent i det dysmetabola syndromet, karakteriseras av lågt HDL-kolesterol och förhöjda triglyceridnivåer samt
prolongerad postprandiell (efter måltid)
hyperlipidemi. Därtill kommer att LDLpartiklarna är aterogent förändrade, det
vill säga mindre och mer lättoxiderade än
annars.
Orsaker
Trots att det råder delade meningar om
huruvida förhöjda triglyceridvärden är en
primär riskfaktor för kardiovaskulära
sjukdomar, har patienter med typ 2diabetes och CVD högre total- och
VLDL-triglyceridnivåer än de
som inte har CVD. Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och dyslipidemi är ofullständigt kända, men involverar
i hög grad insulinresistens
vilket medför att nivån fria
fettsyror i plasma stiger.
08
DAISY NEWS
I motsats till studierna av hyperglykemi
finns det relativt få prospektiva studier av
lipider och lipoproteiner som prediktorer
för kardiovaskulära sjukdomar hos patienter med typ 2-diabetes.
Symtom och kliniska fynd
Vanliga symtom är övervikt, framförallt
med visceral fettansamling (bukfetma hos
män), hypertoni och insulinresistens.
Övriga uppenbara kliniska symtom saknas
i regel. Ofta förekommer dock parallellt
med dyslipidemin ischemisk hjärtsjukdom
och mikroalbuminuri.
Utredning och provtagning
Totalkolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol, Apolipoprotein B
och A-I bör mätas. Vid förhöjda
värden bör proven upprepas. För
uteslutande av sekundär hyperlipidemi bör den laborativa utredningen
även omfatta S-kreatinin, ALAT, GT
och TSH.
Kardiovaskulär sjukdom är den
viktigaste orsaken till morbiditet och
mortalitet vid typ 2-diabetes. Behandling av hyperglykemin reducerar
endast risken i begränsad utsträckning.
I UKPDS utkristalliserades LDL-kolesterol som den riskfaktor som starkast
korrelerade till kardiovaskulär risk vid typ
2 diabetes. Livsstilsförändringar av typen
kost och motion är basen i all behandling
eftersom detta minskar insulinresistensen,
och i vissa fall även kroppsvikten, vilket får
sekundärt gynnsamma effekter på lipidprofilen.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk lipidbehandling bör övervägas hos flertalet patienter med typ
2-diabetes och grundas på en värdering av
total kardiovaskulär risk. Behandling av
diabetesrelaterad dyslipidemi har historiskt
inriktats på att sänka LDL-nivåerna och
flertalet senare studier ger stöd åt denna
strategi, till exempel CARDS, PROVEIT, IDEAL och TNT. Vid värden på
totalkolesterol >5,0 mmol/L samt LDL-
kolesterol >3,0 mmol/L är behandling
motiverad och bör sättas in. Stödet för
behandling med statiner förutom med livsstilsåtgärder, har påtagligt stärkts för personer med typ 2-diabetes utan känd
hjärtkärlsjukdom och med ytterligare minst
en riskfaktor i form av rökning, hypertoni,
mikroalbuminuri eller retinopati. I dessa
fall som indikerar mycket hög kardiovaskulär risk, eftersträvas numera totalkolesterol >4,5 mmol/L samt LDL-kolesterol
>2,5 mmol/L. Ju lägre desto bättre, och
mycket talar för att ännu lägre LDL-värden, till exempel 2 mmol/l, skulle ge
ytterligare riskreduktion. Jämförelsevis
rekommenderas i USA en LDL-nivå på
högst 1,8 mmol/l för patienter med särskilt
hög risk.
I dagsläget är statiner förstahandspreparat vid behandling
av hyperlipidemi hos
vuxna. Ett alternativ
är behandling
med fibrater hos
patienter med lågt
HDL-kolesterol och
förhöjda triglycerider, till
exempel efter hjärtinfarkt. Vid
otillräcklig effekt kan en kombinationsbehandling med statin och fibrat övervägas.
Ett värdefullt komplement, då målvärdena
ej uppnås är Ezetimib (Ezetrol) som hämmar kolesterolupptaget i tarmen.
Subgruppsanalyser av 4S- och CAREstudierna tyder på att de positiva effekterna
av LDL-kolesterolsänkning, uppnådda
med statiner, är minst lika stora hos patienter med typ 2-diabetes som hos ickediabetiker. En effektiv och långsiktigt
välfungerande prevention bör erbjudas alla
patienter med typ 2-diabetes. En otvetydig
dokumentation för behandlingsvinster
föreligger för både män och kvinnor med
kranskärlssjukdom upp till 80 års ålder.
Utbildningsprogram
Vägar till bättre
livsstil
I takt med att övervikt, bukfetma, metabola
syndromet och diabetes typ 2 ökar i samhället har intresset för och efterfrågan på
utbildning om livsstil och hjärtkärlsjukdom
ökat markant. Efterfrågan på hjälpmedel
av olika slag är stor. Vägar till en bättre
livsstil är ett utbildningsprogram som vänder sig till läkare, sköterskor och övrig
sjukvårdspersonal som möter patienter med
kardiovaskulära sjukdomar, övervikt, bukfetma, höga blodfetter, högt blodtryck,
metabola syndrom och diabetes typ 2.
Programmet förmedlar både teoretiska och
praktiska kunskaper och bygger på vetenskapliga studier men även mina erfarenheter. Programmet innehåller ett 80-tal bilder
med referenser och ett manus/en handledning och det kan användas i sin helhet för
till exempel en heldags utbildning, men kan
även delas upp i kortare utbildningstillfällen.
Programmet innehåller 5 olika avsnitt:
Kardiovaskulär epidemiologi, mat och alkohol, fysisk aktivitet, tobak samt stress.
Valda delar kan också användas i
patientundervisning. Är du intresserad av
materialet eller vill ha mer information var
vänlig kontakta Christina Strenger-Böös,
Brand Manager, Pfizer. Tel 08-519 062 00,
christina.strenger-boos@pfizer.com.
Åke Sjöholm, professor
Överläkare Karolinska Institutet,
Södersjukhuset, Stockholm
UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER
09
