Dokument: E6, Samtycke i efterhand
Version: 5.0
Information: www.biobanksverige.se
Sida 1 (1)
E6. SAMTYCKEBLANKETT – I EFTERHAND
Dokumentation av samtycke i efterhand till att prov sparas i en biobank.
Laboratoriet har erhållit ett prov som kommer att sparas men saknar uppgifter om patientens samtycke till
sparande.
Detta gäller följande prov
Patient namn:
Patient ID:
Provtagningsdag/-period:
Remitterande klinik:
Sjukhus/mottagning:
Typ av prov (ev. prov ID):
INFORMATION
Orsaken till att det saknas information om samtycke kan antingen vara att patienten varit tillfälligt
oförmögen eller att en gammal remiss har använts av kliniken. På gamla remisser finns det inte någon
information om patientens informerade samtycke.
Prov som saknar samtycke sparas enbart för patientens vård och behandling tills ett samtyckebeslut ges.
Om patienten/provgivaren samtycker till att spara ovan angivna prov meddelas [ange plats] om detta
genom denna blankett.
Om patienten/provgivaren inte samtycker att ovan angivna prov sparas eller vill begränsa de ändamål
som proven får användas till gör patienten sitt val på en nej-talong och undertecknar denna. Nejtalongen insändes tillsammans med samtyckeblanketten till [ange plats].
Samtyckesblanketten undertecknas av informations- och samtyckesansvarige.
Spara en kopia av samtyckesblanketten i journalen.
Inskickandet av denna handling bekräftar att provgivaren (alt. vårdnadshavare) har fått information om
att provet och tillhörande personuppgifter kan komma att sparas. Är inte nedanstående ruta ikryssad,
innebär det att provgivaren samtycker till att provet får sparas för vård och behandling och därmed
förenlig verksamhet.
☐ Nej, provgivaren samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig
verksamhet. Nej-talong bifogas.
Datum:
Underskrift av informations- och
samtyckesansvarig personal:
Samtyckeblanketten skickas till:
Namnförtydligande:
biobanksverige.se
