Ansökan skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för kliniska prövningar
och licenser
Box 26
751 03 Uppsala
Tfn 018-17 46 60
Fax 018-50 61 73
Fortsatt dispensansökan
enligt 2 § LVFS 2002:7
Dispensansökan för att förskriva läkemedel som utgör narkotika enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS
1997:12) om förteckningar över narkotika och som godkänts för behandling av Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD).
Specialistkompetens är en förutsättning för dispens. Kompetensen ska vara relevant för den indikation som
ansökan avser.
En dispens är tidsbegränsad till ett år, en ansökan per arbetsplats. För att fortsatt dispens ska beviljas, krävs
ny ansökan samt en rapport där antalet behandlade patienter för beviljad indikation redovisas.
Dispens är ett tillstånd knutet till förskrivare och avser ett godkänt läkemedel.
Uppgifter om sökande läkare
Uppgifter om aktuell arbetsplats
Namn
Avser arbetsplats
(endast en arbetsplats per ansökan)
Personnummer
–
Specialistkompetens
Postadress (till berörd arbetsplats)
Telefon
Postnummer
E-postadress
Datum
Ort
Indikation för aktuell förskrivning
Redovisning av antalet behandlade patienter för respektive beviljad indikation
Sökandens namnteckning
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Verksamhetschefens tillstyrkan av ansökan och försäkran att vårdorganisationen garanterar säker
användning av läkemedlet
Datum
Version april 2014
Namnteckning (verksamhetschef)
Namnförtydligande
1
