Anmälan om diskriminering, trakasserier
och kränkande behandling
Anmälan från rektor till huvudman
Registernr
(ifylles av mottagande handläggare)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uppgiftslämnare
Datum(dagens)
Skola
Rektor
E-postadress
Händelse
Datum för händelsen
Kön:
___ Kvinna
Beskriv kort det inträffade
___ Man
Typ av incident
Markera med X
___ Fysiskt våld
___ Hot om våld
___ Kränkande tilltal
___ Sexuella trakasserier
___ Kränkande språkbruk
___ Kränkning vuxen – barn
___ Utfrysning/Uteslutning
___ Annat, nämligen
Diskriminering utifrån
___ Etnicitet
___ Funktionsnedsättning
___ Religion eller annan trosuppfattning
___ Kön
___ Könsidentitet/könsuttryck
___ Sexuell läggning
Trakasserier utifrån
___ Etnicitet
___ Funktionsnedsättning
___ Religion eller annan trosuppfattning
___ Kön
___ Sexuell läggning
Lokal/Plats
Vidtagna åtgärder
Markera aktuella alternativ
Åtgärd
Datum
___ Samtal har skett med de inblandade
_________
___ Ansvarig personal informerad
_________
___ Annat
_________
Om annan åtgärd vidtagits, ange nedan:
Uppföljning
____
Ärendet ska utredas vidare
Ansvarig:_____________________________________
___ Ärendet har avslutats
Övrigt
Övrig information kring ärendet
Blanketten gäller från 25/9 2013
