Remissvar ”En värdefull vård”
Från: "Göran Dahl [email protected] [sfam]" <[email protected]>
Datum: 28 september 2015 16:51:41 CEST
Till: [email protected]
Ämne: [ORDBYTE] EVV-kritik
Svara till: [email protected]
Mina synpunkter på EVV.
Rapporten innehåller bra delar: välgrundat krav på fler STtjänster i allmänmedicin, distr.sköt. roll betonas, att ek.incitament för
kvalitetsmått bör avskaffas, istället främja förbättringar med intern
revision där uppdragsgivaren är med och ek. ersättning utifrån
kapitation och CNI. Saknar dock hänvisning till de empiriskt
välgrundade förslag som kommit från Sven Engström och
SFAM-Q (2010 och 2013) ang. verksamhetsuppföljning med årlig
feed-back.
Rapporten innehåller bra formuleringar som "vårdens uppgift är
att så långt möjligt kompensera för de negativa hälsoeffekter som
följer av socioekonomiska skillnader...", att "konkurrens och
ekonomiska incitament /inom det nuvarande vårdvalsystemet/
styr mot att möta efterfrågan av vård", ersättningsprinciperna
ska inte ha sin grund i "den rådande marknadskulturen" mm.
När man sedan kommer in på själva vårdens organisation anges
"kontrakt mellan allmänläkaren och uppdragsgivaren". Här behövs
ett förtydligande. Är det Jonas käpphäst sedan många år:
Läkarledda småbolag som primärvårdssystem i hela landet, dvs en helt privatiserad
primärvård ? Det enskilda vinstintresset verkar ändå vara
en viktig drivkraft för dessa bolag. Varför vill privatläkarföreningen (och Lf)
annars att deras bolag ska undantas från vinstbegränsning ? I bolag
kan finnas utrymme för olika slag av manipulation för att få pengar över
till extra höga läkarlöner (dvs ekonomiska incitament som riskerar
motverka behovsstyrning). I aktiebolagslagen är det en plikt att maximera vinsten. Kommer
det att vara full demokratisk insyn i ekonomin ? Full meddelarfrihet ? Innebär förslaget att fri
etablering ersättes med demo- kratiskt planerad etablering? (Nödvändigt för att styra mot vård
efter behov.) Krävs således angelägna förtydliganden. (Folkets majoritet är emot privatisering
av vården. Utgår från att rapporten inte är medvetet otydlig av detta skäl.)
På ett ställe skrivs att man bör dra mer slutsatser av patientenkäten (PE).
Att döma av vad Jonas skrivit på andra håll kan man gissa att han vill ha
med denna passus för att PE ofta ger bättre utslag för de privata. PE som underlag för vilket
vårdsystem som är bäst passar inte i en rappport med sakliga anspråk som denna. Som
Myndigheten för Vårdanalys framhåller går det inte att dra några slutsatser om vårdsystem av
studier av typen PE då patienturvalet kan skilja sig plus andra grava felkällor. (PE besvaras
dessutom av bara ca 50 % på nationell nivå.)
Det sägs att alla hela landets befolkning bör vara listade på en namngiven allmänläkare.
Läkarfixerat, fler än läkarna sköter primärvården. Enligt en enkät har distriktsköterskorna
större förtroende än distriktsläkarna i befolkningen. Listade på vårdenhet är mer
verklighetsanpassat. Vi bör främst fokusera på vad som är möjligt i närtid. Få bort
vinststyrning (utöver kapitation-CNI), ekonomiska incitament som stör behovsstyrning, mer
professionell styrning och verksamhetsuppföljning, fler allmänläkare mm. OM EVV
UNDERFÖRSTÅTT VERKAR FÖR EN PRIVATISERING AV PRIMÄRVÅRDEN så
håller jag inte med.
Slutligen lite om detta med Hume och Kant i rapportens inledning. För att söka svar på frågan
om varifrån våra etiska värderingar (=moral) kommer vill rapporten gå till våra filosofer.
Modern forskning visar övertygande att svaret inte finns hos gamla filosofer utan inom
evolutionsbiologin. Under miljontals
år utvecklade våra förfäder i livet som jägare och samlare i grupper
egenskaper som var viktiga för gruppens överlevnad: Samarbetsförmåga,
benägenhet att dela med sig (belöningscentra i hjärnan aktiveras när vi
delar med oss och hjälper nödställda), empatisk förmåga (spegelneuroner), icke aggressiva
sätt att lösa konflikter, rättvisekänsla mm. Vi utmärker oss bland primaterna på dessa
områden. Experimentella och andra data visar
att alla dessa sociala beteende finns i våra gener, dvs även altruism är en
del av vår natur. Liksom våra fysiska egenskaper har även vårt sociala beteendeskapats
genom evolutionen (Churchland PS 2011, Bauer J 2005,
de Waal F sv. övers. 2013, Olofsson J, Örestig J 2015) .Hume fick m.a.o.
rätt när han sa att rätt och fel för oss mest bestäms av en känsla (vissa strukturella
förhållanden, t.ex. ekonomiska incitament, kan ibland allvarligt
störa dessa inslag i vårt beteende.)
Att grunden för vår etik finns i vår biologi har praktiska konsekvenser. Nationalekonomin
bygger på teorin att människors beteende styrs av ekonomiska incitament/egennyttan. Utifrån
evolutionspsykologin kan
vi påstå att detta ger en verklighetsfrämmande, endimensionell bild av människans natur. I
vårdsituationer är det därför både ineffektivt och
vanligtvis en källa till obehag när miljöer skapas där dessa ekonomers människosyn är
förhärskande. Evolutionspsykologin ger stöd för att inomprofessionell feed-back nog är vårt
främsta medel för kvalitets- förbättring. Så gott som alla av oss mår inte riktigt bra om vi vet
med oss att vi gjort något i yrkesutövningen som inte blev bra, t.ex. utsatt någon patient för
risk. Det vi kallar samvetet påverkar oss, liksom självaktningen. Detta är en biologisk
egenskap hos oss, ligger i vår neurofysiologi. Det är främst denna inre drivkraft vi ska bygga
på både för vårdkvalitet och för att själva må bra.
Och, vilket är centralt för mitt inlägg, evolutionspsykologin ger inte heller något stöd för
vinstdrivande företag i vården, vilket de flesta människor också intuitivt känner (SOM:s årliga
enkäter).
Göran Dahl Föllinge HC
[email protected]
