Rapport avseende trafikuppdrag utfört av
Räddningstjänst
Ersättning utgår endast för statliga vägar
Information om utförande Räddningstjänst samt kontaktpersoner
SOS ärendenummer
Räddningstjänst
Eget larmnummer
Startar kl.
Slutar kl.
Uppgiftslämnare
Telefon
E-postadress
Polis på plats
Räddningsledare
Polis ankomst på skadeplats kl.
Telefon
E-postadress
Kontaktperson Trafikverket
Telefon
E-postadress
Skadeplatsinformation
Skadedatum
Skadeplatsadress
Geografisk skadeplats
Kommun
Vägnummer
Län
Koordinater N
Koordinater E
Uppgifter om fordon
Fordonstyp
Registreringsnummer
Fordonstyp
Registreringsnummer
Fordonstyp
Registreringsnummer
Fordonstyp
Registreringsnummer
Fordonstyp
Registreringsnummer
Åtgärder som utförts på skadeplats
Järnväg, kryssa för utförd åtgärd
Arbetsjordning med kontaktledning
Kroppsdelar borttagna från järnvägsanläggning
Järnvägsbolag
Sanering av järnvägsanläggning och/eller järnvägsfordon
Järnvägsbolag
Evakuering av passagerare från tåg
Järnvägsbolag
Omhändertagande av kemikalier eller andra farliga ämnen
Sanering av kemikalier och/eller farligt ämne
Destruktion av kemikalie eller andra ämne
Destruktion av drivmedel/hydraulolja
Rapport till Trafikverkets trafikcentral utförd
Sanering av drivmedel/hydraulolja
Väg, kryssa för utförd åtgärd
Friläggning av vägbana från fordon eller fordonsdelar
Rensning av vägbana från glas och/eller övriga smådelar
Sanering av drivmedel/hydraulolja
Destruktion av drivmedel/hydraulolja
Sanering av annan kemikalie och/eller farligt ämne på vägbana
Destruktion av annan kemikalie eller farligt ämne
Omhändertagande av kemikalier eller andra farliga ämnen på vägbana
Upprätta fri vägsträckning genom röjningsarbete (t.ex. avseende nedblåst träd)
Sanering av vägbana i samband med olycka
Rapport till Trafikverkets trafikcentral utförd
Information avseende skada på
Skyltar
Mitträcke
Vägräcke
Vägbelysning
Vägslänt
Vägyta
Annat
Precisera annat
Precisera skadan
Eventuell ytterliggare information om utförda åtgärder
Ersättning, kryssa i rutan för utförd åtgärd
Grundersättning, sanering av järnväg
583 kr
Grundersättning, sanering av väg
583 kr
Grundersättning, evakuering av tåg
583 kr
Grundersättning, arbetsplatsjordning
583 kr
Specialfordonsersättning
583 kr
Ange antal
Persontimmar
à
à
Motorsåg
à
296 kr
Arbetsplatsbelysning
à
296 kr
Transportabelt elverk
à
296 kr
Absorbtionsmedel (säck á 20 liter)
à
151 kr
Specialfordon, antal km
10 kr
513 kr
Destruktion, enligt kvitto
kr
Övrig förbrukningsmaterial
kr
Summa ersättning räddningstjänsten
kr
Precisera förbrukningsmaterial
Laholms kommun, utgåva1, feb. 2014
