debatt
Cementerade åsikter
om psykoterapi
– En avgörande svaghet i dagens forskning är att
man valt bort de svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem till tablettdoktorerna
för att få symtomlindring, skriver professor emeritus
Gudmund Smith apropå psykoterapidebatten.
Å
sikterna om psykoterapi,
dess lämpliga utövande,
dess kostnader, dess fördelar
och nackdelar jämfört med
kemoterapi, är oräkneliga,
och trots variationsmöjligheterna, märkligt cementerade.
Påfallande ofta formuleras
ståndpunkter av personer
som har mycket ringa erfarenhet, endera som utövare
eller klienter. Detta hindrar
dock inte att vederbörande,
gärna placerade i nyckelpositioner, har fått avgörande
inflytande inte bara på frågan
om psykoterapi är värt en
offentlig satsning utan också
på vilken typ av satsning som
bör förordas.
Den avgörande brytpunkten ligger mellan kognitiv
beteendeterapi (KBT) och
psykodynamisk terapi, den
senare tolkad i vid mening.
KBT anses vara den självklart billigare varianten,
och i mångas ögon den mer
effektiva när det gäller symtomlindring. Stöd för detta
tyckande finner man bland
annat i så kallade metaanalyser, det vill säga översiktliga sammanställningar av
terapiresultat. Därmed skulle
den tröttsamma diskussionen för-och-emot rimligen
vara avslutad, menar många
på den gynnade sidan. Men
saken är långtifrån så enkel,
som vi strax ska erfara.
Det finns ett betydelsefullt,
men ofta dolt skäl till att
KBT gynnas. I motsats till
Psykologtidningen 10/08
den psykoanalytiska metoden ”gräver inte KBT i det
förflutna”, den sysslar med
det som är här och nu. KBT
förutsätter att det förflutna
är glömt och synderna förlåtna. För den som ser de
terapeutiska alternativen
utifrån måste detta betraktas
som ett bärande argument.
Det blir mindre generande
att vara klient om man kan
stryka ett brett streck av
glömska över det som varit
och låtsas som om de gångna
åren saknade samband med
det närvarande.
har betraktats som en mera rumsren metod än psykoanalysen
har den senare skandaliserats
av en rad pseudobiografier om personen Sigmund
Freud. I motsats till hederliga
biografier bygger dessa sällan
på seriös primärforskning
av fackpersoner utan på
okontrollerat skvaller. Dessa
tillrättalagda framställningar
citeras gärna av psykologer,
psykiatriker eller lekmän som
ofta är helt obekanta med
ämnets tillämpade sida. De
ser Freud som en besvärande
irritant i psykohistorien och
överdriver gärna hans inflytande på dagens terapeuter.
Liksom varghatare accepterar
de alla skrönor om vargens
farlighet och blir samtidigt
oförmögna att få en sann bild
av odjuret.
Finns det då ingen möj-
MEDAN KBT SÅLUNDA
lighet att på saklig grund
jämföra olika terapiformer
och slippa ifrån åsiktskäbbel? Tyvärr är underlaget
för sådana jämförelser ännu
påfallande magert. Det bedrivs förvisso terapiforskning
– den utmärkta Psychotherapy Research är inne på
sin artonde årgång – men
den typen av forskning är
kostsam och besvärlig och
förmörkas av alltför många
variabler utanför forskarnas
kontroll. En tillkrånglande
omständighet, som framför
allt utpekats av Rolf Sandell,
Anna Lazar med flera, är den
ohanterligt stora variationen
i nyckelvariabler inom många
undersökta grupper. Trots
detta resonerar många terapiforskare som om studieobjektet vore den ”representative
patienten”, en och odelbar.
En god forskare på området förutsätts givetvis beskriva sin terapeutiska metod
med stor ackuratess. Och
många gör så. Men det kan
ändå vara svårt att bli klok
på det terapeutiska programmets egentliga innehåll. En
iakttagare på sidolinjen kan
inte släppa misstanken att
det är terapeutens person,
inte hans terapeutiska knep,
som styr framgången. Där
finns terapeutens blinda
fläck: egentligen vet han inte
vad han gör.
Jämförelser mellan olika
terapier blir egentligen absurda så länge man inte
dessutom frågar för vilken
sorts patient behandlingen
är ämnad, för vilka typer av
besvär och med vilken målsättning. Den sista punkten
borde särskilt framhävas.
Tillfällig symtomlindring
kräver andra insatser än
genuin förändring. I flertalet
studier är siktet kort. Tre år,
sällan fem. Detta gör dess-
utom kostnadsberäkningen
osäker och fördelen för KBT
tvivelaktig.
att
välgjord forskning bör kunna
leverera avgörande svar på
specifika frågor om effektivaste form av terapi – för ett
definierat lidande med preciserat slutresultat och önskad
varaktighet. Men vad denna
bästa forskning kan leverera
i form av rekommendationer
blir i bästa fall svävande – och
i varje fall kortsiktigt. En avgö
rande svaghet i dagens forskning är att man valt bort de
svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem
till tablettdoktorerna för att få
symtomlindring. Eller också
nöjer man sig med att notera
mycket blygsamma effekter,
till exempel att patienten nu
kan förmås att hjälpa till med
disken i gruppboendet.
Som långvarig reviewer av
artiklar om psykoterapi är
jag den förste att prisa stora
delar av den forskningen för
genomgående hög kvalitet
och berömvärda ambitioner.
På minuskontot står dock
de oprecisa mätmetoderna.
Omdömesgilla författare vet
att tvärsäkra slutsatser borde
vara ovälkomna i dagens tilltrasslade läge; tvärsäkerheten
kan med fördel överlåtas år
amatörerna.
Vad jag själv framför allt
efterlyser i dagsläget är: (1)
fler långsiktiga projekt, (2)
radikalt nya testinstrument
för mätning av terapieffekt,
(3) utrensning av
störande ideologiska
inslag i den teoretiska
diskussionen om
psykiska sjukdomar
och utsikterna att på
lång sikt lindra eller
rent av bota dem.
MÅNGA TYCKER ÄNDÅ
GUDMUND SMITH
19
