Medicinsk professionalism
att göra bedömningar
Individens ansvar
att leva sitt liv
Åsa Kadowaki
Specialist i Psykiatri,
leg KBT-psykoterapeut, handledarutbildad
Verksam i primärvården i Östergötland
Läkare med Gränser
www.lakaremedgranser.org
Javisst, men å andra
sidan…Vad har jag på
fötterna?
• Hans Rosling: Don't use news media to
understand the world (english subtitles)
• Annika Strandhäll Socialförsäkringsminister
Peje Bengtsson, chefsanalytiker FK
-sjukskrivningstalen speglar inte folkhälsan
Professionell – ha ett uppdrag utifrån en kompetens i ett
sammanhang
Medveten närvaro
en hjärnfunktion!
med stöd av 5 sinnen!
Erfarenhet
Kunskap
ETIK
”Two minds in one brain” (Kelly McGonigal)
”System 1(snabbt) och system 2 (långsamt)” (D.Kahneman)
Chaufför eller passagerare
språk
Agerande eller reagerande
Svenska idéer om psykisk
ohälsa
• ”Kvinnor
mest”
• ”Vi måste
den psykiska ohälsan”
• ”Vi har
att ta hand om
psyket”
• ”Patienten =
äger makten, vården,
rätten… och kvalitet utvärderas med
nöjdhet”
• ”Man ska
”
• ”Det viktigaste är att
/begär”
Svensk människosyn – 2 sorters människor
en del är svaga och sköra, andra är starka.
De som säger att de inte kan, kan inte.
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
Näe! Vad säger hon nu?
• Prata med varandra ett par minuter om
den föregående idén om svensk
människosyn.
• Återkoppla till Kadowaki (jag ger signal )
Förvirringen startade för
länge sedan:
WHO’s Hälsodefinition 1946
”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt,
psykiskt och socialt välbefinnande och inte
enbart frånvaro av sjukdom.”
OBS! Ovanstående uppfyller kriterierna för
”Död mans regel” – man har satt upp mål som
en död man uppnår lättare än en levande….
…och hur ser livet ut?
• Det känns hela tiden när man lever
• Två rättvisor: dygnet har 24 timmar
och alla kommer dö.
• Om man säger att man vill något men gör
något annat, så är det det man vill.
• Står man för något blir man tydlig och då
kommer alltid någon tycka att man valt fel.
• Trygg blir man när man klarar av att
vara rädd.
Sverige som
ohälsoskapande
kontext
• Nollvisioner – undvika hot istället för vad
vi vill uppnå
• Känslomål – allt som känns fel är fel,
känslor kan aldrig vara fel
• Rättighetstänkande – Ge mig, skulle
egentligen fått igår!
• Auktoritet på kompetensgrund är
nedmonterat (lärare, läkare, poliser…inte
journalister och jurister?) och ”fult” (tolkas
som paternalism)
• Det är normalt att använda passiv coping
– ”vänta tills det känns bra”, ”sluta om det
känns för mycket”, ”undvika smärta”, ”bita
ihop och köra på”, ”undvika konflikt”.
• ”Bekräfta” genom att tro på det den
andra säger. ”Klart att du inte kan…” ”Så
här kan du inte hålla på! (Du måste vara
sjukskriven!”) Det anses snällt och
nödvändigt.
Vad har ni på fötterna?
”Det är patienten som gör bedömningen”
”Man måste ju lita på sin patient.”
• ”Jag vet att det är bra att… men jag kan
inte (trött, ont, ork, energinivå, kan inte
koncentrera mig).”
• ”Jag har försökt men det gick inte.”
• ”Jag mådde sämre.”
Professionell – ha ett uppdrag utifrån en kompetens i ett
sammanhang
Medveten närvaro
en hjärnfunktion!
med stöd av 5 sinnen!
Erfarenhet
Kunskap
ETIK
MOTSTÅND
till egen förändring
• Hur kan du veta vad jag klarar av? Du har
ju ingen aning om hur mitt liv ser ut?
• Menar du att jag ska må på det här sättet?
• Kan du garantera mig att jag inte kommer
bli sämre?
• Menar du att jag ska jobba 100% och vara
så här trött?
• Jag kan inte ta hand om mina barn när jag
mår så här!
Att vara professionell
och en kännande
människa
”Det sliter och drar i
bröstet.”
”Det blir olust i hela
kroppen; vill bara att
de ska tycka om mig.”
”Jag blir överväldigad,
då är det lättast att
börja leta diagnoser
att hålla mig i.”
”Jag gör det som går
fortast.”
Vad styr mina handlingar?
• Kundperspektivet
• Tid
• Det som känns, dvs
undvika obehag
• Vad andra har lovat
• Vad andra brukar
göra/har gjort
• Övertygelse om att det
är jag som kan
hjälpa/rädda den andra
• Kunskap om kroppen
och psyket
• Resultatet av min
medicinska bedömning
(anamnes, observation,
tester)
• Kunskap om motivation
till förändring
• Medvetenhet om att det
jag gör formar mitt liv
Tillsammans
Gemensam agenda? Samma långsiktiga mål?
S
O
Situation Organism
R
K
K
kort sikt
lång sikt
Reaktion
konsekvenser
S
Åsa Kadowaki
Specialist i allmän psykiatri
O
R
K
kort
K
lång
Mötet – empowerment
Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera
det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja!
Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv
vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.
Sluta tjafsa (undfallande eller aggiterad)
argumentera, förklara, vilja ha den andres förståelse
• Patienten ska inte bedöma er förmåga att göra ert
jobb tillsammans med er – det ska er chef, era
lärare, ni själva ta ansvar för
• I mötet med patienten så ger ni hen alla år av
studier, er uppmärksamhet, ert engagemang och
er önskan att göra gott.
• Om patienten har en annan agenda – låt hen ha
den men inte ta över din bedömning eller
ordinationsrätt
• Avsluta besöket. (Om du inte har tid avsatt för ett
motiverande samtal för annars kommer alltid
patienten ”vinna”.)
• En Grynet – ta ingen skit och lägg tillbaka
den där den hör hemma – kärleksfullt…
• Jagbudskap istället för att tala om vad den
andre gör
• Röstläge och -styrka
• Ögonkontakt – lagom länge/ej
maktutövande
• Händer – öppna (axlar nere)
• Ha sina känslor och agera på ett sätt som
du kan stå för
Sammanfatta och förmedla
bedömningen
• Diagnostisk modell (att hålla sig i)
• Tagit ställning – min medicinska
bedömning
• Ger information - samband
• Håller riktning – avstår argumentation och
sätter ord på vad som är det egentliga
problemet och tål den andres och egna
autonoma reaktioner (”Kan du garantera
mig…”)
• Letar resurser – aktivera alternativa
beteenden
”Jag är konflikträdd”
• ?
• Vad består konflikten av?
• Är det verkligen en konflikt eller
felanvänder vi ordet?
• Handlar det egentligen om otränad
acceptans för egna inre reaktioner vid
motstånd?
• Färdighetsbrist?
”Hur kan jag veta att jag har rätt?”
ristfällig kontakt
eaktion utan
eftertanke
nuti mitt huvud
tändiga undvikanden
ummade värden
åt passera
rka öppna dig
ärdera
ngagemang
•
•
•
•
V1: lyssna, närvaro
V2: Sammanfatta/reflektera
V3: Sätta ord på outsagt; känslor/tankar
V4: Normalisera/avdramatisera utifrån
HISTORIA
• V5: Normalisera/avdramatisera utifrån NUET
• V6: Rak, genuin, ärlig
• (V7: Vi sitter i samma båt – jag är också
rädd)
Vad
av?
• Bikupa: Vad ger hälsa?
Prata med varandra. Sedan sammanfattar vi
tillsammans.
Hälsa!
• Hälsobeteenden:
Ha en dygnsrytm inkluderande
fysisk aktivitet, äta och sova = återhämtning
• Arbete
• Relationer
• Intressen / engagemang
• Kasam och psykologisk flexibilitet
• Medvetenhet om att det kommer ta slut och mitt liv
fylls av det jag väljer att göra och fokusera på.
• Tacksamhet och kunna ha sina reaktioner på det
som livet bjuder.
När ordinerar du motsatsen?
Och varför?
• Bikupa igen
Sjukvårdens medarbetare bidrar
till ohälsan via
medikalisering
”Att vara rädd för konsekvenserna av stress
är farligare än att uppleva mycket stress.”
Kelly McGonigal
/Medikalisering
• Resursletare –
tidigare framgångar?
• Bekräftande – även
dysfunktionella val
kan vara förståeliga
• Autonomistärkande –
du får välja
• Medmänniska – stå
kvar, stå fast, stå ut
• Felsökande – tanken
om vad som måste
bort först
• Ordinerande – tar
över ansvar
• Obehagsundvikare –
minsta motståndets
lag/känslomål
• Förstärker
dysfunktionella
beteenden
Bedömningen
Kropp
-Symapticusreaktivitet
HELHETSSYN
-Konstant hotberedskap
-Få hälsobeteenden/låg återhämtning
-Intercostal andning
Psykiatriskt syndrom
Vanföreställningar/psykos/mani
Tvångssyndrom
Hypokondri/somatisering
Autismspektrum
Annat
EGENTLIGA PROBLEMET?
Psykosocial belastning
Parallella stressorer
”too much”
Antagandet att arbete gör oss
sjuka
Rädsla för ”stress”
Personlighet
Låg kontakt med nuet
Rigiditet/svårt ta perspektiv/regelstyrd
Persevererande/repetetiv/ältar
Låg nyfikenhet
Impulsstyrd/passiv coping
Fobisk -RÄDD
Låg acceptans
Katastroftankar/tänk om…
Svårt att välja/avstå/sätta gränser
Bedömningen – grunden för beslutet
Kropp
Rörlighet (objektiv) – muskulatur
Hälsobeteenden
Läkningsförmåga (objektiv)
Energi - observerbar
Andning
HELHETSSYN
Psykiatriskt syndrom
Autonomi
Verklighetsorienterad
Resurser?
Psykosocialt
Nätverk/relationer
Arbete
Intressen/engagemang
Hanterat tidigare livsproblem/erfarenheter
Körkort, rösträtt, vård av barn
Skolgång/begåvning
Personlighet
Inlärningsförmåga
Energi/drive (observerad…)
Vilja/motivation (samspel omgivning)
Bio-psyko-social modell
• Att normala responser, känslor och tankar
etiketteras som ”psykisk ohälsa” och
behandlas med medicinska åtgärder.
• Hur ska man ”kunna bli frisk” när man
aldrig varit ”sjuk”?
• Missuppfattning att hälsa är frånvaro av
symptom. Vi ”mår” ju hela tiden. Frågan är
om vi blivit allergiska mot det…
Vi måste bli chaufförer
i våra egna liv
• Håll isär stressorer, stressresponser,
stressbeteenden och stresskonsekvenser
– var ligger problemet?
• Man blir inte mindre stressad av att undvika
(passiv coping) – man måste lösa problemet
(aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt
signalsystem) vilket är en del av livet.
• Vad är ”fellarm” och vad är relevant att agera
på? Och ge sig själv tid för återhämtning.
Vi har inte tidsbrist utan
beslutsbrist – välja/avstå
4 livsområden att fördela sig mellan
24/7/365
Arbete/sysselsättning
Intressen/Lek
Relationer
Hälsa
”
Öka KASAM
känsla av sammanhang (Aaron Antonovsky)
• Begripa att det vore onormalt att inte
reagera
• Begripa att miljön förändras inte av att
man lämnar den
• Hantera problem med BESLUT/
problemlösning alternativt acceptans för
reaktioner och ökade hälsobeteenden
• Hålla en riktning som leder till det som är
MENINGSFULLT.
• Behandling med inlärningspsykologiska
biverkningar – negativ och positiv
förstärkning (lättnad och belöning)
• Passiv copingstrategi
• Är i de allra flesta fall av stress, ångest,
smärta och nedstämdhet en
ickefungerande behandling
• Risk för beroendeutveckling – både
psykologiskt och socialt = minskar
autonomi CAVE NOCEBO
Så när är sjukskrivning befogad?
• När det finns ett sjukdomstillstånd med
påverkan på aktivitets- och funktionsnivå
(försäkringen)
• När det finns ett sjukdomstillstånd med
påverkan på aktivitets- och funktionsnivå
(medicinskt status)
• När det finns en professionell bedömning
av ett sjukdomstillstånd som försämras
av det som annars ger hälsa (arbete,
rutiner, sammanhang, relationer)
Bedömningen – grunden för beslutet
HELHETSSYN
Kropp
Psykiatriskt syndrom
FALL?
Socialt
Personlighet
Inlärningspsykologisk behandling
av ångest, stress, trötthet, nedstämdhet och
smärta innebär…
… inte att det ska sluta kännas utan att man
avstår rädslestyrda beteenden och
exponerar sig för sådant som man
tidigare undvikit.
Behandlingen inbegriper också medveten
närvaro, acceptans och
färdighetsträning.
Det måste inte gå så snabbt!
• Stanna upp – förankra fötter, andning,
handflator och ansiktsuttryck
• Luta dig framåt – närma dig det som är
problemet: tillåt/ge plats
• Gör det som tål granskning och ligger i
linje med det du vill bidra till.
Sinnesrobönen
Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte
kan förändra.
Mod att förändra det jag kan och förstånd att
inse skillnaden mellan de båda.
Kom ihåg muminmamman; ”Det är ingen
konst att vara modig om man inte är rädd.”
Så; vad är det du gör när du gör det du gör?
