1 (2)
ANSÖKAN
Ekonomiskt stöd i form av bidrag
Skicka ansökan till:
Rekryteringsmyndigheten
Karolinen
651 80 Karlstad
1. Dina personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Telefon bostad (även riktnummer)
Postadress
Mobiltelefon
E-postadress
Telefon arbete (även riktnummer)
2. Tjänstgöringsförhållanden (se Kallelse till utbildning)
Tjänstgöringstid från och med (år-månad-dag) till och med (år-månad-dag)
Tjänstgöring vid
3. Uppskov
Har du sökt uppskov med tjänstgöringen
Ja
Nej
4. Dina inkomstförhållanden
Yrke/sysselsättning
Arbetsgivare (namn och telefonnummer)
Arbetsinkomst före tjänstgöringen (brutto kr/mån)
Normal bruttoinkomst/år
Dagpenning kr/dag
5. Inkomstförhållanden för maka/make/partner/sambo
Alla former av inkomst, pension, bidrag, ersättning ska redovisas.
Personnummer och namn
Civilstånd
Inkomst/bidrag brutto kr/mån
6. Hemmavarande barn
Barnets namn
Ålder
7. Beskriv den ekonomiska situation som uppkommit till följd av tjänstgöringen
RM7002, v1.0, 2015-05-22
Om du söker bidrag för kostnad för barntillsyn ska du lämna uppgifter även under punkt 8.
Rekryteringsmyndigheten, Karolinen, 651 80 Karlstad, Besöksadress Våxnäsgatan 10, Karlstad
Telefon 0771-24 40 00, Fax 010-821 10 02, www.rekryteringsmyndigheten.se, [email protected], Org.nummer 202100-4771
REKRYTERINGSMYNDIGHETEN
2 (2)
8. Beskriv hur barntillsynen ordnats före och under tjänstgöringen
Merkostnad för barntillsyn under tjänstgöringen
Kommunal barntillsyn
Har erbjudits, antal timmar:
Har inte erbjudits
Kommer maka/make/partner/sambo att vara ledig från ordinarie anställning för
att svara för barntillsynen under din tjänstgöring?
Ja
Om maka/make/partner/sambo får löneavdrag ska beloppet anges här.
Uppgiften ska intygas av arbetsgivaren.
Nej
9. Intyg
Observera att du måste styrka med intyg alla de inkomstbortfall/extra kostnader som du söker bidrag för.
Rekryteringsmyndigheten kontrollerar de uppgifter du lämnar. Om du får bidrag är du skyldig att meddela
alla förändringar till oss.
10. Övriga upplysningar
11. Utbetalning av beviljat bidrag
Rekryteringsmyndigheten betalar ut bidraget till dig med utbetalningskort via Danske Bank omkring den 25.
I vissa fall kan bidraget betalas till din maka/make/partner/sambo. Eftersom bidraget är skattepliktigt gör vi avdrag
för preliminär skatt. Vi skickar kontrolluppgift till dig eller eventuell annan bidragsmottagare samt till Skatteverket.
12. Underskrift
Ort och datum
Din namnteckning
Rekryteringsmyndighetens anteckningar
Namnförtydligande
