1(2)
DRIFTSTÖRNING
- anmälan om avvikelse
Samhällsbyggnadsförvaltningen
Miljöenheten
Driftstörningen avser
Överskridande av
gränsvärde
Onormalt buller
Större störningar i
processen
Okontrollerat utsläpp
Brand, rökutveckling
Kontrollerat, planerat
överutsläpp
För omgivningen synliga,
onormala utsläpp som inte
behöver leda till
miljöpåverkan
Annat
Verksamhetsutövare/företag
Datum och klockslag för störning/tillbud
Fastighet och besöksadress
Postnummer
Ort
Kontaktperson hos verksamhetsutövare/företag
Telefon, arbete
Telefon mobil
E-post
Telefax
Datum för händelsen
Beskrivning av driftstörning/tillbud/incident/avvikelse
Orsak
Första insats (för att begränsa risk för skada eller olägenhet på människors hälsa och miljön)
Förslag till förebyggande eller korrigerande åtgärd
När ska åtgärd vara genomförd?
Vem är ansvarig?
Namnteckning
Datum
Namnteckning, ansvarig på företaget
Namnförtydligande
Ovanstående uppgifter kommer att registreras enligt personuppgiftslagen (PUL)
Skickas till
Samhällsbyggnadsförvaltningen, miljöenheten
Postadress
Besöksadress
Telefon, växel
Munkhättevägen 45
08-530 610 00
147 85 Tumba
Tumba
BK1153 Utgåva 01 2009.11 www.formpipe.se
Telefax
08-530 611 80
Bankgiro
624-1061
Postgiro
821 45-4
Internet
www.botkyrka.se
E-postadress
[email protected]
1(2)
Miljöenhetens bedömning
Fylls i av myndigheten.
Begäran om komplettering
senast
Beslut om
miljösanktionsavgift
Ärendet avslutas
Förbud
Föreläggande om åtgärd
Åtalsanmälan
Anteckningar
Namnteckning
Datum
Namnteckning, handläggare
Kopia
BK1153 Utgåva 01 2009.11 www.formpipe.se
Namnförtydligande
Annat
