5
Anhöriguppgifter
&
Specialkost/allergi
Om ert barn skulle bli sjukt eller råka ut för en olyckshändelse under omsorgstiden är det viktigt
att vi kan nå er! Lämnas till förskolan.
_______________________________ __________________
Barnets namn
SOLSTRÅLEN
Personnummer
_______________________________ _______________________________
Adress
Hemtelefon
_______________________________
Postadress
_______________________________ _______________________________
Alternativ adress (vid delat boende)
Hemtelefon
_______________________________
□ Vid delat boende önskar vi alt. adress istället för
Postadress
folkbokföringsadress på kontaktlistan.
□ Vi önskar finnas med i skolans adresslista som
delas ut till samtliga familjer
_______________________________ _______________________________
Vårdnadshavare/familjehemsförälder
Vårdnadshavare/familjehemsförälder
_______________________________ _______________________________
Arbetsplats
Arbetsplats
_______________________________ _______________________________
Telefon / mobil
Telefon / mobil
_______________________________ _______________________________
Mailadress
Mailadress
_______________________________ _______________________________
Annan anhörig
Relation
_______________________________ _______________________________
Telefon
Mobil
Lämna/hämta (meddela avvikelser till personalen)
Vem lämnar barnet på förskolan? _________________________________________________
Vem hämtar barnet på förskolan? _________________________________________________
VÄND
Mitt barn är i behov av specialkost (markera och ange nedan)
Mitt barn är inte i behov av specialkost
Mitt barn kan inte äta (sätt kryss och ange vilken form t.ex. rå lök, lökpulver …)
Laktos _____________________________
Mjölkprotein _______________________
Gluten _____________________________
Sädesslag (vilka) _____________________
Soja/baljväxter _______________________
Nötter/mandel ______________________
Tomat _____________________________
Lök ______________________________
Fisk _______________________________
Skaldjur ___________________________
Ägg _______________________________
Vegetarian___________________________
Vegan
Fläskkött ____________________________
Diabetes ____________________________
_____________________________
Övrig födoämnesöverkänslighet ____________________________________________________
Övrig allergi/överkänslighet _______________________________________________________
T.ex. djur/pollen/mediciner m.m.
Har barnet utretts av läkare?
Nej Ja
Om ja, bifoga läkarintyg!
Finns det risk för svåra akuta reaktioner p.g.a. sjukdom eller annat?
Nej
Ja ______________
Ange hur och mot vad
_________________________________________________________________________________
Är barnet i behov av medicinering under omsorgstiden?
Nej
Ja _______________________
Ange vad och hur
_________________________________________________________________________________
Det är mycket viktigt att vårdnadshavare informerar förskolan vid förändring i barnet behov.
__________________________________________________
Vårdnadshavarens underskrift
____________________________
Datum
