Delegering - Signeringslista för överlämnande av läkemedel

Formulär
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID: 09-40235
Fastställandedatum: 2017-01-10
Revisionsnr: 3
Giltigt t.o.m.: 2018-01-10
Upprättare: Anna G Eriksson
1(2)
Fastställare: Magnus Thureson
Delegering - Signeringslista för överlämnande av läkemedel
Persnr:
Namn:
Signera signaturlista, se baksida
 Kontrollera att du ger rätt antal, läkemedel till rätt person. Personnr och namn finns på dosetten, apodospåsen eller annat hjälpmedel.
 Kontrollera att du ger rätt antal läkemedel vid rätt tid, som du kontrollerar mot ordinationshandling. Veckodag och tidpunkt för
överlämnandet står på dosett/ apodospåse/ hjälpmedel.
 Skriv din signatur när du överlämnat läkemedlet/läkarmedlen och försäkrat dig att patienten tagit läkemedlet.
 Markera med ett kryss aktuellt datum/klockslag om patienten är bortrest/på sjukhus
År:
Månad
kl
Månad:
kl
1
1
Dag
2 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
OBS! Ifylld sigenringslista ska arkiveras i 10 år
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Utskriftsdatum: 2017-07-15
Formulär
2(2)
Dokumentnamn: Delegering - Signeringslista för överlämnande av läkemedel
Dokument ID: 09-40235
Giltigt t.o.m.: 2018-01-10
Revisionsnr: 3
Signeringslista
Namn
Befattning
OBS! Ifylld sigenringslista ska arkiveras i 10 år
Datum sign
Namn
Befattning
Datum sign
Utskriftsdatum: 2017-07-15