AKUT GASTROENTEROLOGI OCH
HEPATOLOGI
Anna Hæggström
ST-läkare Gastroenheten/Internmedicin
2015-01-20
GASTROINTESTINALKANALEN
Var kan det gå fel?
AKUT GASTROENTEROLOGI/
HEPATOLOGI
Disposition
Akuta buksmärtor
Illamående/kräkning
Gastroenteriter
Blödningar
Akut tarm
Akut lever
Fall
AKUTA BUKSMÄRTOR
Inte bara i magen…
Pneumoni
Pleurit
Hjärtinfarkt
Pericardit
Esofagusruptur
Njursjukdom
Porfyri
Aortaaneurysm
Diabetes
ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR
Akut gastroenterit
Lokal sjukdom i magtarmkanalen
Pankreatit, kolecystit
Akut infektion
(pneumoni, meningit)
Intox
CNS
Hyperton kris
Graviditet
Akut
binjurebarksinsuff
Psykogena
kräkningar
GASTROENTERIT
Virus dominerar
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
Giardia intestinalis
Entamöba histolytica
BLÖDNING GI-KANALEN
Hematemes: Blodiga kräkningar
Melena: Mörkt blod i avföringen
Hematochezi: Färskt blod i aföringen
BLÖDNING i MAG-TARMKANALEN
Hematemes
Varicer (esofagus, ventrikel)
Ulcus (ventrikel, duodenum)
Erosiv gastrit
Grav esofagit
Mallory-Weiss (ofta häftiga oblodiga
kräkningar som blir blodiga)
Cancer (ventrikel, esofagus)
BLÖDNING I MAG-TARMKANALEN
Melena
Ventrikel
Duodenum
Tunntarm
BLÖDNING I MAG-TARMKANALEN
Hematochezi
Hemorrojder
Angiodysplasi
Tumör i kolon
Kolondivertiklar
Inflammatorisk tarmsjukdom
Posttraumatisk rektalskada
Solitärt ulcus
Ischemisk kolit
NSAID-enteropati
Antibiotika-enteropati
Tunntarmstumör
BLÖDNING I MAG-TARMKANALEN
Utredning av blödningskälla
Gastroskopi (EGD-skopi)
90% av alla blödningar uppträder i övre
gastrointestinalkanalen
Ileokoloskopi
första metod vid synlig färsk blödning rektalt
Ny gastro- och koloskopi av erfaren skopist
– om de initiala undersökningarna inte var
optimala
Kapselendoskopi
bedömning tunntarm
NÅGRA EXEMPEL PÅ GI-BLÖDNING
AKUT TARM
KOLIT = Inflammation i tjocktarmen
Kan bero på kronisk inflammation (UC, Crohn) eller
på akut infektion vilket också ger en
lymfocytinfiltration i slemhinnan -> väggförtjockad
tarm
AKUT KOLIT
Infektiös diarré
Akut insättande
Ev. kräkningar
Feber
Tidigare normal tarmfunktion
Epidemiologi
Antibiotika?
Bedömning
Lab, odlingar, klinik, ANAMNES!!!!
AKUT KOLIT
Inflammatorisk kolit
Tidigare attacker (diarréepisoder med eller utan
blod)
Ofta långsam progress, kan dock sättas igång
akut av infektion
”Orolig mage” tidigare?
Bedömning
Gradering av skovets inflam. aktivitet
Utbredning
AKUT INFLAMMATORISK TARMSJD
GRADERING ENL. TRUELOVE & WITTS
Lätt skov
≤ 4 diarréer/dygn
Svårt skov
≥ 6 diarréer/dygn +
minst ett av
följande kriterier:
Ingen feber
Puls <90
Hb > 110 g/l
SR < 20 mm
CRP ua
> 37,8 ºC
Puls >90/min
Hb < 105 g/l
SR > 30 mm
CRP >30 mg/l
AKUT INFLAMMATORISK TARMSJD
ENDOSKOPISK GRADERING
Normal
kolon
Lätt skov
Medelsvårt skov Svårt skov
AKUT INFLAMMATORISK TARMSJD
Lätt skov
Poliklinisk handläggning
Remiss till specialistklinik
Medelsvårt skov
Ofta inläggningsfall
Svårt skov
Alltid inläggningsfall
AKUT INFLAMMATORISK TARMSJD
UTBREDNING
AKUT INFLAMMATORISK TARMSJD
Utbredning
Endast löst tarminnehåll talar för mer
omfattande utbredning
Signifikant sänkt P-Albumin talar för mer
omfattande utbredning
AKUT LEVER
Akut leversvikt
Dekompenserad levercirrhos
Asciteskomplikationer
AKUT LEVER
Leversvikt
Akut skada på levern orsakad av exv
Alkohol
Läkemedel (paracetamol, antibiotika, EP-medel)
Virus (Hep A, B, C, D, E, EBV, VZV, HSV, CMV)
Toxiner (svampgift, lösningsmedel, naturläkemedel,
grundämnen –Cu, Pb, Fe, P
Infektioner övrigt (sepsis, vissa bakterier vid matförg.)
Autoimmun hepatit
Akut ischemi pga cirkulationssvikt
Akut försämring i leverns funktion/syntesförmåga
AKUT LEVER
Dekompenserad cirrhos
Vanligaste att en kronisk leversvikt (cirrhos av alla
typer) plötsligt blir akut sämre = Dekompenserar
Ascites
Leverstigmata
Blödningsparametrar förändras
Esofagusvaricer
Hepatorenalt syndrom
Leverencefalopati
AKUT LEVER
Ascites – vätska i bukhålan
Levercirros (80%)
Malignitet i lever och/eller peritoneum (10%)
Hjärtsvikt (5%)
Inför behandling måste genesen fastställas.
AKUT LEVER
Ascites
Utvecklas då en levercirrhos inte kan kompenseras
längre
Spänd ascites med påverkat at / dyspné /
buksmärtor / feber:
inläggning och buktappning
Måttlig mängd nydebuterad ascites vid tidigare ej
diagnosticerad lever-sjd hos opåverkad patient:
anamnes, status, lab, remiss till
specialistmottagning
AKUT LEVER
Ascites
AKUT LEVER
Asciteskomplikationer
Spontan bakteriell peritonit (SBP)
misstänk vid LPK , bukömhet, subfebrilitet, försämrat
at vid känd cirros, kräkningar, diarré.
Klar diagnos vid asc-LPK poly > 0,25x 109.
Hepatorenalt syndrom (HRS)
Funktionell njursvikt pga vasokonstriktion i njurartärer då
dilatation i splanknikusbädden ger ökat påslag av renin,
angiotensin, ADH, aldosteron
Ofta hos pat med upprepade tappningar (långsam
utveckling)
Infektion eller blödning
AKUT LEVER
Leverencefalopati – utlösande faktorer
Proteinansamling i tarmen - gastrointestinal blödning,
förstoppning.
Hypovolemi, hypotoni - diuretikaöverbehandling,
diarré, kräkningar, vätskerestriktion.
Elektrolytrubbning - ffa hypokalemi. Även brist på zink,
magnesium, fosfat. Alkalos. Njursvikt.
Läkemedel - ffa sedativa och analgetika.
Infektion - pneumoni, UVI, SBP
AKUT LEVER
Leverencefalopati
Grad I
Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande
och koncentrationsförmåga. Sömnstörning.
Grad II
Inadekvat beteende, långsamhet,
subtraktionssvårigheter, ev. förvirring.
Grad III
Somnolens men talbarhet. Desorientering.
Ibland aggressivitet.
Grad IV
Medvetslöshet. ”Leverkoma”.
Flapping tremor, kan förekomma vid grad I-III, men
försvinner vid grad IV.
AKUT LEVER
Leverencefalopati - behandling
Eliminera utlösande faktorer
Laktulos!
(minskar ammoniaknivåer i blodet)
Mekanism ej helt klarlagd. Sänker pH i
tjocktarmen → minskad proteolys + minskad
absorbtion och ökad eliminering av
ammoniak + ökad tarmtömning (osmotisk
effekt)
AKUT LEVER
Child-Pugh klassifikation
1
2
3
Encefalop
ingen
lätt
svår
Ascites
ingen
lätt
svår
S-bilirubin
1-35
35-50
>50
S-albumin
>35
28-35
<28
PK
<1,7
1,7-2,3 >2,3
A: 5-6 p, B: 7-9 p, C: 10-15 p
Ett sätt att gradera graden av levercirrhos och
utvärdera behandling/försämring
?
Innan vi går över till två fall…
FALL 1 – Tid frisk 24 årig man
Har haft lös avföring tidigare – någon
gång med blod - men eftersom det gått
över har han trott att det beror på stress.
Har därför inte sökt för besvären tidigare.
Nu successivt tilltagande besvär sedan 3
veckor. Söker ffa p.g.a. att han blöder.
Till och från besvär även nattetid.
Ingen känd hereditet för tarmsjukdom.
Ingen känd epidemiologi.
FALL 1
Opåverkad, möjligen lite blek
Hjärta, lungor, bltr ua
Buk: Ömmar på hela vänster sida av
buken. Inga resistenser palp.
PR: Lös avföring med blod
Lab: Hb 113, Lpk 14,9. CRP 59.
Krea 111. K 2,8. Alb 31.
FALL 1
Diff diagnoser:
IBD
Infektion
Läkemedel
Vidare handläggning?
FALL 1
Inläggning
Avföringsprover: odling, Clostr difftoxin, cystor/maskägg
”Kolitprover” (el-, blodstatus, CRP,
albumin)
Rehydrering?
Kortison (p.o./i.v.)?
Antibiotika?
Övrig utredning via avd: BÖS/CT buk,
endoskopi, MR tunntarm,
kapselenteroskopi
FALL 1
Sigmoideoskopi på avdelningen visade homogen
inflammation utan övre begränsning.
Pat insattes på p.o kortisonkur med start 40mg,
nedtrappning 5mg/vecka
Intravenös vätska
Dagliga kolitprover, förbättring i samtliga värden efter
3 dagars behandling. Samtliga odlingar negativa.
Ny skopi dag 4 med läkningsbild. Fortsatt kortison,
insättning av exv 5-ASA behandling parallellt.
FALL 2 – 57-årig man i sina bästa år?
Du är kvällsjour
En man, 57 år, söker pga trötthet, lätt
illamående samt att hans fru (som medföljer)
noterat att hans ögon blivit gula.
Han medicinerar med Seloken ZOC mot
hypertoni
Mångåriga ryggbesvär (mkt värktabletter)
Tid op för magsår och galla
Rökare, dricker en del alkohol
FALL 2
Status:
Rödbrusig, afebril, enstaka spider naevi
på överkroppen.
Lungor ua, puls 85/min.
Buken uppdriven, svårpalp. Misstanke
om flankdämpning. Lever går ej att
palpera.
Lätta pittingödem på underbenen
Lab: Hb 110. MCV 109. Lpk 17,3. Tpk 58.
Krea 107.
ASAT 15,5. ALAT 12,7. ALP 7,3. GT 6,8.
Bilirubin 79. Alb 29. PK-INR 1,4.
CRP 15.
FALL 2
Inläggning
Kompletterande lab: Hepatitserologi,
elfores, autoantikroppar (ANA, Glatt
muskel-, Mitokondrie-), thyroideaprover,
ferritin, järnmättnad.
Omkontroll av blod-, el- och leverstatus
dagen efter.
Beställ UL buk (frågeställning?)
Beställ gastroskopi (frågeställning?)
FALL 2
Behandling
Laktulos
Tiamin?
Abstinensbeh?
Acetylcystein?
FALL 2
UL: cirrhotisk lever, långsamt
portaflöde. Inga tromboser i portaeller levervener. Förstorad mjälte.
Misstänkt fokal förändring 2,5 cm i
höger leverlob. Måttligt med ascites
På kvällen börjar pat kräkas blod
Cirk stabil
V- sond nr 18
Kirurgjour, narkosjour
FALL 2 FORTS
Gastroskopi:
Esofagusvaricer med blödnings-stigmata, ingen
pågående blödning. Portal hypertensiv
gastropati.
Litet fibrinbelagt ulcus i bulben
FALL 2
Pos Ak mot Hep C (framkommer
blodtransfusion -87)
Misstänkt Hepatocellulär cancer
GASTROENHETEN DS
Avd 92 med 16 akutplatser
3 elektiva platser
Gastromottagning med dagvård
Gastrokonsult (56706)
Endoskopicentrum
