Fyll i blanketten på skärmen.
Använd tab för förflyttning
mellan fälten. Spara ner och
skriv ut för namnunderskrift.
Egen vårdbegäran
Logoped, språk-, läs- och skrivsvårigheter, vuxen
Rensa
Ankomstdatum:
För önskemål om besök ber vi dig fylla i detta formulär. Vi bedömer din vårdbegäran. Om du inte har
fått besked inom 14 dagar så hör av dig till den mottagning där du har sökt vård. Om du behöver vård
kommer du att informeras om var du ska få vården.
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och postadress
Telefon hem/mobiltelefon
Vårdcentral
Lämna en kort beskrivning av de besvär/symtom du nu vill söka för.
Min vardag påverkas av mina läs- och skrivsvårigheter.
Nej
Ibland
Ja
Det var svårt för mig att lära mig läsa och skriva.
Nej
Ibland
Ja
Jag har fått kämpa för att hinna med skolarbetet.
Nej
Ibland
Ja
Jag kan ha svårt att förstå och minnas det jag läst.
Jag har svårt att stava och uttrycka mig i skrift.
Nej
Nej
Jag kan ha svårt att förklara så att andra förstår mig.
Ibland
Ibland
Nej
Nej
Jag har svårt att koncentrera mig.
Ja
Ibland
Jag har utretts och fått diagnos ADHD/ADD/Asperger/Autism.
Ja
Ibland
Jag har svårt att minnas och följa muntliga instruktioner.
Nej
Ja
Ja
Ibland
Nej
Ja
Ja
Ytterligare upplysningar
Tolk? Ange vilket språk:
Underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Underskrift innebär att vi får ta del av journalhandlingar från andra vårdgivare.
Blanketten skickas till:
Logopedmottagningen
Karlskoga lasarett
691 81 Karlskoga
Logopedmottagningen
Lindesbergs lasarett
711 82 Lindesberg
Logopedi och foniatri
Universitetssjukhuset Örebro
701 85 Örebro
2016-01-15
