Frågeformulär inför Hälsoundersökning
Namn:__________________________________________
Känner du dig fullt frisk?
Ja
Nej
Om inte. Vilka problem har du?:____________________________________
______________________________________________________________
Behandlas/kontrolleras du för några sjukdomar?
Ja
Nej
Vilka?__________________________________________________________
Har du några allergier?
Ja
Nej
Vilka?__________________________________________________________
Tar du några läkemedel?
Ja
Nej
Vilka?__________________________________________________________
Känner du att du behöver skära ner på din
alkoholkonsumtion?
Ja
Nej
Använder du tobak av något slag?
Ja
Nej
Vad och hur mycket?_____________________________________________
Anser du att du motionerar tillräckligt?
Ja
Nej
Hur ofta och hur mycket rör du dig?_________________________________
I det stora hela skulle jag beskriva min hälsa som
Utmärkt
Mycket god
Västra Läkarpraktiken
Kristinelundsgatan 13, Vån 1
411 37 Göteborg
God
Någorlunda
Dålig
Tel: 031-7880878
Fax: 031-7781324
E-post: [email protected]
