1 (2)
Reproduktionsmedicin
Blankett Hälsodeklaration kvinna
Personnummer _____________________________________________________________
Namn ____________________________________________________________________
Adress ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Telefon ___________________________________________________________________
Partnerns namn och personnummer _____________________________________________
____________________________________________________________________
Hur länge har ni varit ett par? __________________________________________________
Gift
Ja
Nej
Sambo
Ja
Nej
Yrke _____________________________________________________________________
Rökning/snusning, mängd per vecka?____________________________________________
Alkoholintag under en vecka, cl/ glas (öl/vin/starksprit)? _____________________________
Tidigare missbruk av alkohol/läkemedel/andra droger? ______________________________
Längd ______________________________ Vikt __________________________________
Ärftliga sjukdomar ___________________________________________________________
Tidigare sjukdomar och operationer _____________________________________________
Har du haft blodpropp?_______________________________________________________
Tidigare/aktuella psykiska besvär _______________________________________________
Nuvarande sjukdomar och behandlingar _________________________________________
Dok nr - utgåva
10160-5
Utskriftsdatum
2013-09-16
Typ av dokument
Checklista / blankett
2 (2)
Gynekologiskt
Hur länge har ni önskat/försökt att få barn? _______________________________________
Antal graviditeter/missfall/utomkvädesgraviditeter/aborter/födda barn? _________________
__________________________________________________________________________
Varav i aktuell relation? ______________________________________________________
Har du regelbundna menstruationer?
Ja
Nej
Hur många dagar är det från att mensen börjar till nästa mens börjar? __________________
Hur många dagar blöder du? __________ När började senaste mens? __________________
Vilket/vilka preventivmedel har du använt? _______________________________________
När slutade du med dessa? Varför?______________________________________________
Tidigare gynekologiska besvär/infektioner/operationer/cellförändringar? ________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Har du genomgått tidigare behandling för barnlöshet? När/var/hur? ____________________
___________________________________________________________________________
Aktuella mediciner
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Allergier/läkemedelsöverkänslighet
_____________________________________________________________________
Fylls i av kvinnor som ska ta emot donerade ägg
Ögonfärg _______________________ Hårfärg ________________________________
Hudfärg/etniskt ursprung __________________________________________________
Har ni egen donator?
Ja
Nej
Ta med denna hälsodeklaration till nybesöket. Tack!
Dok.nr.-utgåva:
10160-5
Utskriftsdatum:
2013-09-16
