Patientkort
Datum:
_________
Förnamn:
_______________
Adress:
__________________________________
Postnummer:
_________
Ort:
_______________
Tel. dagtid:
_________________
Tel. kvällstid:
_______________
Mobiltelefon:
_________________
Födelsedatum:
_______________
e-mail-adress:
_________________
Yrke el. dylikt:
_______________
Efternamn:
Rekommenderad av: _________________ Blodgrupp:
_______________
_0__A__B__AB__
Mina symtom är:
1) ________________
2) ________________
3) ________________
4) ________________
5) ________________
6) ________________
Jag har följande diagnostiserade sjukdomar/sjukdomssymtom:
1) ________________
2) ________________
3) ________________
4) ________________
5) ________________
6) ________________
Följande ärftliga sjukdomar finns i familjen / släkten:
1) ________________
2) ________________
3) ________________
4) ________________
5) ________________
6) ________________
Mitt mål med behandlingen är: ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Jag sover normalt _____ timmar per natt.
Fyll i antal timmar som du i regel sover per natt.
Jag har regelbunden / oregelbunden tarmtömning. Antal ggr per vecka: ________
Stryk under det som stämmer bäst och fyll i antal.
Jag har tidigare haft någon form av cancer: Ja / Nej.
Stryk under det som stämmer bäst.
Jag tar följande mediciner: _____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
Jag tar följande kosttillskott: _____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
_____________
______________
_____________
Övrigt som jag vill meddela (t ex olyckor, sträckningar, ”livskriser” etc.):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
