Arr.nr___________________
Föranmälan av Kulturprogram
Rubrik/Program/Beskrivning
____________________________________________________
Fylls i av Samverkanspart
Samverkande förening/församling/organisation
Organisationsnummer
Kontaktperson/Representant vid programmets utförande
Telefon
Adress och E-post till kontaktperson
Datum
Start- och Sluttid
Kommun
Lokal, adress och Ort
På vilket sätt annonseras detta kulturprogram
Kulturform, markera den form som programmet avser
Föreläsning
Sång och Musik
Dramatisk framställning
Film/Foto/Bild
Dans
Utställning
Litteratur
Konst/Konsthantverk
Tvärkulturell
verksamhet
Annat (skriv rätt form)
Medverkande
Namn, grupp, artist, föreläsare
Personnummer
Vid grupp ange kontaktperson för gruppen
Telefon
Adress
E-postadress
Ska utbetalning av arvode eller annat utlägg ske via
Sensus
JA _____________________ + sociala avgifter
NEJ
Faktura skickas av
medverkande
JA
Fylls i av Sensus
Ämne
Central Frikod
Lokal Frikod
Målgrupp
STIM Sensus
Vänligen skicka denna blankett till:
Region XXXXXXX
Sensusgatan 111, Box 1000
123 45 SENSUSSTADEN
STIM
Samverkanspart
Fax:00-00 00
E-post: [email protected]
Arr.nr___________________
Medarrangörstyp
Offentligt
Internt
Webbpublicering (ange start och
slutdatum)
Medverkandetyp
Biljettpris:
K-ställe
K-Bärare
Vänligen skicka denna blankett till:
Region XXXXXXX
Sensusgatan 111, Box 1000
123 45 SENSUSSTADEN
K-projekt
Fax:00-00 00
E-post: [email protected]
