1 (2) Ansökan 0771-524 524 www.forsakringskassan.se om EU-kort, intyg E106, E109, E121, S1 eller Intyg om rätt till vård i Sverige, om du bor utanför Sverige Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Gör det här innan du skickar in ansökan. Om du har din försörjning från Sverige, men bor i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz, måste du skicka in en blankett till oss innan du kan få ett intyg om rätt till vård. Du som är pensionär ska ha skickat in Uppgifter vid flytt utomlands (5459). Du som är utsänd ska ha skickat in Uppgifter vid utsändning (6220). Du kan hämta blanketten på forsakringskassan.se. Att du har din försörjning från Sverige innebär att du har pension, inkomst, studiebidrag eller att du försörjs av en familjemedlem som har sin pension eller inkomst från Sverige. Skicka in ansökan direkt om du bor i Sverige, men inte är medborgare här eller i något annat EU/EES-land eller i Schweiz redan har intyg E121 och vill ha ett nytt EU-kort och intyg om rätt till vård i Sverige har svensk inkomst och bor i ett annat nordiskt land. Du behöver bara fylla i de rutor i ansökan som gäller dig. 1. Du som ansöker 54350101 Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 2. Bor i ett annat nordiskt land och ansöker om Intyg om rätt till vård i Sverige Jag arbetar i Sverige och bifogar anställningsbevis och senaste lönespecifikation Jag har pension från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten Jag har ersättning som grundar sig på arbete hos en svensk arbetsgivare, till exempel föräldrapenning eller A-kassa FK 5435 (002 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 3. Arbetar och ansöker om intyg E106 och E109 Jag arbetar i Sverige och bifogar anställningsbevis och senaste lönespecifikation Jag arbetar i ett eller flera andra länder Jag är utsänd av en svensk arbetsgivare Jag är anställd på en svensk ambassad Jag har ersättning som grundar sig på arbete hos en svensk arbetsgivare, till exempel föräldrapenning eller A-kassa Jag arbetar på ett svenskflaggat fartyg och bifogar anställningsbevis och senaste lönespecifikation 4. Har pension och ansöker om intyg E121 Jag har pension från Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten Jag har pension från ett annat land än Sverige. Ange land: Jag saknar egen försörjning och flyttar med min partner som är pensionär. Min partners personnummer är: 2 (2) Personnummer 5. Har redan intyg E121 och ansöker om nytt EU-kort och Intyg om rätt till vård i Sverige Jag ansöker om nytt EU-kort och Intyg om rätt till vård i Sverige Jag anmäler förändringar här, exempelvis att jag har fått pension från ett annat land än Sverige, börjat arbeta, har ändrat civilstånd eller adress 6. Studerar och ansöker om intyg om rätt till vård i Sverige och EU-kort Jag går en CSN-berättigad utbildning i ett annat land och bifogar ett antagningsbesked som visar studiernas längd. 7. Folkbokförd i Sverige och ansöker om EU-kort Jag är medborgare i ett land utanför EU/EES eller Schweiz och är folkbokförd i Sverige. Jag bifogar en kopia av mitt uppehållstillstånd. 8. Uppgifter om din familj, när din familj bor eller ska bo i ett annat land än du 54350201 Familjens adress Postnummer och ort Land Förnamn och efternamn Personnummer/födelsedata Kvinna Man Förnamn och efternamn Personnummer/födelsedata Kvinna Man Förnamn och efternamn Personnummer/födelsedata Kvinna Man Förnamn och efternamn Personnummer/födelsedata Kvinna Man Förnamn och efternamn Personnummer/födelsedata Kvinna Man FK 5435 (002 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 9. Övriga upplysningar 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".