_
Namn______________________________
Telefon___________________
Mobiltel.
____________________________
Resmål_______________________________________________
___________Boende ______________________
Avresedatum _____________________
Resans längd
___________________
Graviditet__________________
Kronisk
sjukdom_____________________
Läkemedel_______________________Sign________
Tidigare
Behov Ordinerat Givet datum/ sign ssk
doser
Dos
Läkare
Antal/senast
sign
Imovax 0,5 ml s.c/i.m……………
……….
DiTeBooster 0,5ml im…………… ………
Epaxal 0,5ml Barn/Vuxen
Nr 1……….
…….
Nr 2…………
…….
Twinrix VUXEN 1 ml
Nr 1 ………………… …..
Nr 2 ………………… …..
Nr 3 ………………… …..
Twinrix PAEDIATRIC 0,5ml
Nr 1
………………
……
Nr 2 ……………….
……
Nr 3 ……………….
……
Dukoral mixtur 2 doser VUXEN
Dukoral mixtur…………BARN
Recept Malaria profylax.
Vikt……..
Övrigt……………….
Nr 1.........................
………………..
Nr 2…………………
………………..
Nr 3…………………
………………..
Priorix mässling, påssjuka, röda hund
Nr 1 …………………
Nr 2
…………………
