Gemensamma faktorer i psykoterapi
Billy Larsson
Leg psykolog
Leg psykoterapeut
Fil dr
Den psykoterapeutiska relationen
Den terapeutiska relationen utgörs av de känslor
och attityder som terapeuten och klienten har
gentemot varandra, samt det sätt på vilket dessa
känslor och attityder uttrycks.
Gelso & Carter, 1985
Gemensamma faktorer
Erkänns av alla terapiinriktningar
Gemensamma faktorer - historiskt
1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common
factors in diverse methods of psychotherapy
2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient
conditions of therapeutic personality change
3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy
Relationships That Works
Saul Rosenzweig, 1936
1. Katarsis.
Saul Rosenzweig, 1936
1. Katarsis.
2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has
monopoly on all the good therapists”).
Saul Rosenzweig, 1936
1. Katarsis.
2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has
monopoly on all the good therapists”).
3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika
tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning.
Saul Rosenzweig, 1936
1. Katarsis.
2. Terapeutens personlighet (”no one method of therapy has
monopoly on all the good therapists”).
3. Att få en förklaring till sina svårigheter – där även olika
tolkningar kan innehålla ett visst mått av sanning.
4. Förklaringar av patientens svårigheter på ett visst område kan
ge en spridningseffekt till andra delar av personligheten så att
personen blir mer integrerad.
Gemensamma faktorer - historiskt
1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common
factors in diverse methods of psychotherapy
2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient
conditions of therapeutic personality change
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande
förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande
förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande
förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.
3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande
förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.
3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.
4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient.
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande
förutsättningar finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.
3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.
4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient.
5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och
sin ovillkorligt positiva uppfattning till klienten.
Carl Rogers terapimodell, 1957
För att konstruktiv personlighetsförändring ska inträffa, är det nödvändigt att följande förutsättningar
finns, och fortgår över en tidsperiod:
1. Två personer står i personlig kontakt.
2. Den ena, klienten, är inkongruent, sårbar och ångestfylld.
3. Den andra, terapeuten, är kongruent och integrerad i relationen.
4. Terapeuten upplever en ovillkorligt positiv uppfattning av sin klient.
5. T upplever empatisk förståelse av klienten och kommunicerar sin empatiska förståelse och sin
ovillkorligt positiva uppfattning till klienten.
6. Kommunikationen av den empatiska förståelsen och den ovillkorligt positiva uppfattningen lyckas i
viss omfattning.
Inga andra förutsättningar behövs. Om dessa sex villkor existerar under en tid, är det tillräckligt.
Konstruktiv personlighetsförändring kommer då att inträffa.
Gemensamma faktorer - historiskt
1. Saul Rosenzweig, 1936: Some implicit common
factors in diverse methods of psychotherapy
2. Carl Rogers, 1957: The necessary and sufficient
conditions of therapeutic personality change
3. Norcross, 2002 (red): Psychotherapy
Relationships That Works
3 Gemensamma faktorer i
psykoterapi
Psychotherapy Relationships That Works,
Norcross, 2002, 2011
Lambert – förklarad varians
Förväntningar
(placebo) 15%
Gemensamma
Faktorer 30%
Förändringar utanför
terapin 40%
Specifika
tekniker 15%
Lambert & Norcross 2011
7% Ind
Ter
3
%
Ö
8% B-metod
Oförklarad
varians
40%
Terapirelationen
12%
Patientens
bidrag 30%
Psychotherapy Relationships That
Works, 2011
1. Metaanalyser enbart
2. ”Evidence-based psychotherapy
relationships”
Påvisat effektiva (2011)
1. Alliansen i individualterapi, barn &
ungdomsterapi och familjeterapi
2. Sammanhållning i gruppterapi
3. Empati
4. Återkoppling från patienten
Påvisat effektiva inslag 1:
Alliansen
1. Terapi som ett gemensamt arbete
Påvisat effektiva inslag 1:
Alliansen
1. Terapi som ett gemensamt arbete
2. Måttlig effekt
Påvisat effektiva inslag 1:
Alliansen
1. Terapi som ett gemensamt arbete
2. Måttlig effekt
3. Orsak eller resultat?
Påvisat effektiva inslag 1:
Alliansen
1. Terapi som ett gemensamt arbete
2. Måttlig effekt
3. Orsak eller resultat?
4. Vems skattning gäller?
Alliansen - barn & ungdom
1. Flera allianser
2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp
Alliansen - barn & ungdom
1. Flera allianser
2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp
3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom
Alliansen - barn & ungdom
1. Flera allianser
2. Med föräldrar – förutsäger mindre avhopp
3. Med ungdom – förutsäger mindre symtom
4. Föräldrar och ungdomar kan ha olika mål
Påvisat effektiva inslag 2:
Empati
Påvisat effektiva inslag 2:
Empati
1. Att se världen utifrån patientens perspektiv
Påvisat effektiva inslag 2:
Empati
1. Att se världen utifrån patientens perspektiv
2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått
Påvisat effektiva inslag 2:
Empati
1. Att se världen utifrån patientens perspektiv
2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått
3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende
Påvisat effektiva inslag 2:
Empati
1. Att se världen utifrån patientens perspektiv
2. Innefattar både det som sägs och det som är underförstått
3. Att hitta den positiva intentionen bakom ett beteende
4. Svåra fall: hitta det som kan vara rimligt i det som den
kritiska patienten säger
Påvisat effektiva inslag 3:
Återkoppling från patienten
1. Muntligt eller skriftligt
Påvisat effektiva inslag 3:
Återkoppling från patienten
1. Muntligt eller skriftligt
2. PCOMS (Partners for Change Outcome
Management System) = ORS + SRS. Miller &
Duncan, 8 items.
Påvisat effektiva inslag 3:
Återkoppling från patienten
1. Muntligt eller skriftligt
2. PCOMS (Partners for Change Outcome
Management System) = ORS + SRS. Miller &
Duncan, 8 items.
3. OQ (Outcome Questionnaire). Lambert, 45 items.
Innehåller varningssystem.
Förmodligen effektiva (2011)
1. Målformulering
2. Samarbete
3. Ovillkorligt positiv uppfattning
Förmodligen effektiva inslag:
Gemensam målformulering och samarbete
1. Besläktat med alliansbegreppet
Förmodligen effektiva inslag:
Gemensam målformulering och samarbete
1. Besläktat med alliansbegreppet
2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a
hemuppgifter
Förmodligen effektiva inslag:
Gemensam målformulering och samarbete
1. Besläktat med alliansbegreppet
2. Delvis annorlunda mätinstrument, bl a
hemuppgifter
3. Betonar vikten av återkoppling från klienten
4. Bedömningssamtal
Ovillkorligt positiv uppfattning
1. Kravlös värme/acceptans
2. Viss paradox: kan vara svårast att ge till den
som kan behöva det bäst
Lovande men otillräckligt
utforskade (2011)
1. Kongruens/äkthet
2. Avhjälpa alliansbrott
3. Hantera motöverföring
Lovande men otillräckligt
utforskade
Kongruens/äkthet
1. Gentemot sig själv och gentemot andra
Lovande men otillräckligt
utforskade
Kongruens/äkthet
1. Gentemot sig själv och gentemot andra
2. Identifikation/modellinlärning
Lovande men otillräckligt
utforskade
Kongruens/äkthet
1. Gentemot sig själv och gentemot andra
2. Identifikation/modellinlärning
3. Medvetet närvarande?
Lovande men otillräckligt utforskade
2. Reparera alliansbrott
Olika alliansbrott
1. Oenighet om innehållet i terapin
Ex:
Patienten – bakgrund, terapeuten – här och nu
Reparera alliansbrott
2. Oenighet om målen med behandlingen
Ex: Omedelbar symtomlindring - förståelse
Olika alliansbrott
3. Svårigheter i relationen
Ex, inte känna sig respekterad, lyssnad på
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1. Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1. Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
2. Kunna ta initiativ till att prata om
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1. Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
2. Kunna ta initiativ till att prata om
3. Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1. Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
2. Kunna ta initiativ till att prata om
3. Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter
4. Vara empatisk och inte försvarsinriktad
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1. Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
2. Kunna ta initiativ till att prata om
3. Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter
4. Vara empatisk och inte försvarsinriktad
5. Förändra med eller utan diskussion
Reparera alliansbrott
Förhållningssätt
1.
Vara uppmärksam på (subtila) alliansbrott
2.
Kunna ta initiativ till att prata om
3.
Kunna stå för sin del av uppkomna svårigheter
4.
Vara empatisk och inte försvarsinriktad
5.
Förändra med eller utan diskussion
6.
Ibland kunna koppla till teman i patientens liv
Lovande men otillräckligt utforskade
3. Hantera motöverföring
Motöverföring - definitioner
1. Klassisk
2. Allomfattande
3. Komplementär
4. Relationell
Motöverföring
Reaktioner som uttrycker behandlarens egna
svårigheter, men som går att använda för att
förstå patienten bättre, och som därför är både
ett hinder och en möjlighet i terapin.
Hantera motöverföring
a. självinsikt (kunskap)
Hantera motöverföring
a. självinsikt (kunskap)
b. vara integrerad
Hantera motöverföring
a. självinsikt (kunskap)
b. vara integrerad
c. ångesthantering
Hantera motöverföring
a. självinsikt (kunskap)
b. vara integrerad
c. ångesthantering
d. kunna göra en empatisk fokusering på
patienten
Hantera motöverföring
a. självinsikt (kunskap)
b. vara integrerad
c. ångesthantering
d. kunna göra en empatisk fokusering på patienten
e. sätta in sina reaktioner i en teoretisk ram
Lovande 2002, ej med 2011
1. Återkoppling
2. Personlig öppenhet
3. Interpersonella tolkningar
Lovande 2002, ej med 2011
1. Återkoppling
Psykologisk återkoppling definition
Information som ges till en person från en yttre
källa och som handlar om personens beteende,
eller effekter av sitt beteende.
Återkoppling –olika typer
1. Observation eller beskrivning
”Du undviker ögonkontakt när jag pratar med
dig.”
Återkoppling –olika typer
2. Egna känslomässig reaktioner på patienten
”Jag tycker att jag får ett dubbelt budskap från
dig igen, och det gör mig frustrerad, jag känner
mig låst.”
Återkoppling –olika typer
3. Slutsatser
”Det verkar som du är en utåtriktad person, som
uppskattar att vara med andra människor.”
Lovande 2002, ej med 2011
2 Personlig öppenhet
Personlig öppenhet - definition
Påståenden som terapeuten gör som framhåller
något personligt om terapeuten
Personlig öppenhet – olika typer
1. Fakta om sig själv
”Ja, jag har också tonårsbarn”
Personlig öppenhet – olika typer
2. Insikter om sig själv
”Ja, jag minns själv hur svårt det kunde vara att
bryta upp och komma till en helt ny stad.”
Personlig öppenhet – olika typer
3. Öppenhet om egna känslor
”Ja, jag skulle också bli arg om jag hamnade i en
sådan situation.”
Personlig öppenhet – olika typer
4. Öppenhet om egna strategier/förhållningssätt
”Jag fick också kämpa hårt i skolan för att klara
mig.”
Lovande 2002, ej med 2011
3. Relationella tolkningar
Relationella tolkningar
1. Går utöver vad patienten formulerat explicit
2. Innebär att uttrycka samband mellan
påståenden eller händelser, peka på teman,
mönster, eller föreslå kausala samband
mellan beteenden, eller ge alternativa
förklaringar till gamla beteenden
Relationella tolkningar
Ca 10 % av de påståenden som görs i SE, IPT och
KT har skattats som relationella tolkningar
Exempel
”Du har en tendens att tycka om de män som
inte är intresserad av dig, och att inte tycka om
de män som är intresserade av dig. Jag undrar,
har det något att göra med rädsla för närhet.”
Exempel
”En sida av dig vill att du ska tas om hand, en
annan vill att du ska vara självständig. Jag tror
att det är en anledning till att du blir irriterad på
din pojkvän efter ett tag.”
Exempel
”Jag under om du känt dig förlägen. Vi har
tidigare pratat om att du kan vara orolig för att
öppna dig för mycket, och idag var du lite mer
öppen mot mig. Så jag undrar om du tycker att
var för öppen idag.”
Rekommendationer, terapeuten ska:
1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient.
Rekommendationer, terapeuten ska:
1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient
2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin
och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen
genom hög aktivitet från terapeutens sida
Rekommendationer, terapeuten ska:
1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient
2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin
och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen
genom hög aktivitet från terapeutens sida
3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten
kan känna och tänka om patienten
Rekommendationer, terapeuten ska:
1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient
2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin
och om terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen
genom hög aktivitet från terapeutens sida
3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten
kan känna och tänka om patienten
4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter,
direkt uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring
Rekommendationer, terapeuten ska:
1. Uppmärksamma samspelet mellan terapeut och patient
2. Uppmuntra till att undersöka tankar och känslor om terapin och om
terapeuten, vilket omfattar påverkan på överföringen genom hög
aktivitet från terapeutens sida
3. Uppmana patienten att diskutera hur de tror att terapeuten kan
känna och tänka om patienten
4. Explicit inkludera sig själv i att göra tolkningar av konflikter, direkt
uppkomst av överföring, och anspelningar på överföring
5. Tolka interpersonella mönster (och även göra historiska tolkningar),
och binda ihop dem med samspelet mellan patienten och terapeuten
Övergripande terapeutbild?
1. Aktiv
2. Samarbetsinriktad
3. Utforskande
4. Använder sig själv för att ge återkoppling till
patienten
Negativa terapeutbeteenden
1. Konfronterande stil
Negativa terapeutbeteenden
2. Negativ process
Negativa terapeutbeteenden
3. Egna antaganden styr
Negativa terapeutbeteenden
4. Terapeutens bedömning av relationen styr
Negativa terapeutbeteenden
5. Rigiditet
Negativa terapeutbeteenden
6. Strutsliknande inställning till svårigheter i
alliansen
Negativa terapeutbeteenden
7. För liten anpassning av terapin till en enskilda
patienten
Carl Rogers (1902 - 1987)
Gloria – 1965
Terapi 2 – Albert Ellis
Terapi 3 – Fritz Perls
